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小儿闭合性颅脑损伤个案护理（以患儿李明宇为例）

一、案例背景与评估

（一）主诉与现病史

患儿李明宇，男，3岁，体重15kg，因“头部外伤后意识模糊、呕吐3小时”于202X年X月X日急诊入院。患儿家属主诉，3小时前患儿在家中沙发（高度约60cm）玩耍时不慎坠落，右侧头部先着地，落地后患儿哭闹约5分钟，随后出现意识模糊，对家属呼唤有反应但无法清晰应答，期间呕吐3次，呕吐物为胃内容物（奶液与辅食混合物），呈喷射状，每次量约50-80ml，无咖啡样物质及鲜血，无抽搐、呼吸困难、大小便失禁等症状。家属立即拨打120，急诊送至我院，途中患儿意识状态无明显变化，未再呕吐。

（二）既往史与个人史

患儿既往体健，无先天性心脏病、癫痫、脑积水等基础疾病，无手术、外伤史，无药物过敏史。按国家计划免疫程序完成疫苗接种，生长发育与同龄儿童一致，能独立行走、说简单短句（如“妈妈抱”“要吃饭”）。否认家族性神经系统疾病史。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg（小儿正常血压范围：收缩压=80+年龄×2=86mmHg，舒张压=收缩压×2/3≈57mmHg，患儿血压略高于正常上限，提示可能存在早期颅内压增高倾向）。

意识状态：GCS评分12分（睁眼反应3分：呼唤时能睁眼；语言反应4分：能发出声音但无法说出完整句子；运动反应5分：疼痛刺激时能定位疼痛部位），意识模糊，对简单指令（如“伸手”“看玩具”）反应迟钝，偶有烦躁动作。

头部检查：右侧额颞部可见约3cm×4cm皮下血肿，局部皮肤发红、肿胀，无皮肤破损、渗血；头颅无畸形，外耳道、鼻腔无异常分泌物，乳突区无压痛。

眼部检查：瞳孔直径左3mm、右3mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏（直接、间接对光反射均存在，反应速度正常）；眼球运动正常，无眼震、凝视。

神经系统检查：四肢肌力4级（能对抗轻微阻力完成动作），肌张力正常；腹壁反射、膝反射对称存在，巴氏征、克氏征阴性（排除脑膜刺激征及锥体束损伤）。

其他系统检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱、四肢无畸形，关节活动正常。

（四）辅助检查

头颅CT检查（入院后1小时完成）：示右侧额颞叶脑实质内可见小灶性高密度影，边界欠清，范围约1.5cm×2.0cm，提示右侧额颞叶脑挫伤伴小灶性出血，出血量约5ml；右侧颞骨可见线状低密度影，无移位，提示右侧颞骨线性骨折；硬膜外、硬膜下未见明显血肿，脑室系统无扩张，脑中线结构居中（偏移＜0.3cm，在正常范围内）。

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L（正常4-10×10?/L，轻度升高，提示可能存在应激反应），中性粒细胞比例65%（正常50-70%），血红蛋白125g/L（正常110-140g/L）；血生化示血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L，轻度降低，与进食减少有关），血糖5.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），肝肾功能、电解质均在正常范围；凝血功能检查（PT、APTT、TT）正常，排除凝血异常导致出血加重的风险。

血氧饱和度监测：入院后持续监测，初始血氧饱和度94%（正常95-100%），给予鼻导管吸氧（1L/min）后升至97%，维持在95-99%。

（五）病情评估小结

患儿为3岁幼儿，因高处坠落致右侧头部外伤，结合临床表现（意识模糊、喷射状呕吐）与辅助检查（右侧额颞叶脑挫伤伴小灶性出血、右侧颞骨线性骨折），诊断为“小儿闭合性颅脑损伤（中度）：右侧额颞叶脑挫伤伴小灶性出血、右侧颞骨线性骨折”。患儿目前存在意识障碍，有颅内压增高、呼吸道梗阻、营养不足等风险，需密切监测病情变化，给予降颅压、呼吸道管理、营养支持等护理措施，同时关注家属心理状态，提供健康指导。

二、护理问题与诊断

（一）急性意识障碍

与右侧额颞叶脑挫伤致脑实质功能受损有关。临床表现为患儿意识模糊，对呼唤有反应但无法准确回答问题，GCS评分12分，对简单指令（如“伸手拿玩具”）反应迟钝，偶有烦躁动作，无法自主进食与活动。

（二）有颅内压增高的风险

与脑挫伤后脑组织水肿、小灶性出血压迫脑组织有关。患儿入院时已出现喷射状呕吐（颅内压增高典型表现），血压略高于同龄儿童正常上限（95/60mmHg），若病情进展，可能出现头痛加剧（幼儿无法准确表述，表现为哭闹不安）、呕吐次数增多、瞳孔不等大、GCS评分下降等颅内压增高加重症状，严重时可诱发脑疝。

（三）有清理呼吸道无效的风险

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