小儿脊髓栓系综合征个案护理.docxVIP

小儿脊髓栓系综合征个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿姓名：乐乐（化名），性别：男，年龄：1岁2个月，体重：10.5kg，身高：78cm，入院时间：202X年X月X日，入院科室：小儿神经外科，住院号：XXXXXXX。患儿系G1P1，足月剖宫产，出生体重3.2kg，无窒息史，新生儿期无异常；生后4个月家长发现患儿腰骶部有直径约1.5cm淡红色色素沉着斑，未予特殊处理；生后10个月开始出现双下肢活动不对称，右侧下肢蹬腿力度弱于左侧，且排尿次数增多，每日排尿15-18次，单次尿量少（约15-20ml），尿湿裤子频率高，夜间需更换纸尿裤3-4次，无发热、呕吐、抽搐等症状。社区医院查体提示“下肢肌力异常”，建议转诊至三甲医院，遂来我院就诊，门诊以“脊髓栓系综合征？”收入院。

（二）现病史

患儿入院前2个月双下肢活动不对称加重，右侧下肢偶见足尖着地，扶站时右侧膝关节略屈曲，不能独立行走；排尿症状无缓解，近1周出现尿液浑浊，无异味，无肉眼血尿；大便规律，每日1次，为黄色软便。家长诉患儿近1个月奶量较前减少，每日约600-700ml（既往约800-900ml），辅食添加困难，仅能少量进食米糊，体重增长停滞（近1个月体重无变化）。

（三）既往史与家族史

既往史：无外伤、手术史，无感染性疾病史，无药物过敏史；按国家免疫规划完成疫苗接种。家族史：父母均体健，无神经系统疾病史，无遗传病史，非近亲结婚。

（四）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg；神志清楚，精神尚可，哭闹时声音响亮；皮肤黏膜无黄染、皮疹，腰骶部可见1.5cm×1.2cm淡红色色素斑，边界清，无破溃、渗液；前囟平软，约0.5cm×0.5cm，未闭；颈部无抵抗，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统专科检查：

（1）运动功能：左侧下肢肌力4级（可主动抬离床面，对抗轻微阻力），右侧下肢肌力3级（可主动抬离床面，不能对抗阻力）；双下肢肌张力增高，右侧更明显，踝关节背屈受限（右侧踝关节背屈角度约10°，左侧约25°）；右侧足内翻畸形，足弓略高；扶站时重心偏向左侧，右侧下肢负重减少；双手抓握能力正常，可自主抓取玩具并传递至对侧手。

（2）感觉功能：会阴部皮肤感觉减退（用棉签轻划会阴部，患儿无明显肢体回缩反应，左侧大腿内侧感觉正常，右侧大腿内侧感觉稍迟钝）；双下肢痛觉正常（针刺足底，患儿哭闹并回缩肢体）。

（3）反射：膝跳反射左侧活跃（+++），右侧减弱（+）；跟腱反射左侧活跃（+++），右侧减弱（+）；巴氏征左侧阳性（足趾背伸），右侧弱阳性；腹壁反射未引出（年龄较小，属正常生理现象）。

泌尿生殖系统检查：外生殖器无畸形，膀胱区无膨隆，按压膀胱区患儿无明显哭闹，无尿液溢出。

（五）辅助检查

腰椎MRI（202X年X月X日）：腰椎序列整齐，L5-S2椎体骨质结构正常；脊髓圆锥位置低，位于L4椎体下缘水平（正常1岁儿童脊髓圆锥应位于L1-L2椎体之间）；终丝增粗，直径约3.2mm（正常≤2mm），终丝内可见条片状短T1长T2信号，提示脂肪浸润；腰骶部皮下脂肪层增厚，与硬脊膜囊分界欠清，未见明显脊膜膨出或脂肪瘤征象；马尾神经走行尚规则，未见明显受压。

尿常规（202X年X月X日）：外观浑浊，白细胞（+），红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿比重1.015，pH值6.5，尿白细胞计数28/μl（正常0-12/μl），无管型。

尿培养（202X年X月X日）：无细菌生长（排除尿路感染）。

肌电图（202X年X月X日）：右侧腓总神经运动传导速度32m/s（正常参考值38-45m/s），波幅降低（0.8mV，正常参考值≥1.0mV）；左侧腓总神经运动传导速度39m/s，波幅1.2mV；双下肢胫神经传导速度基本正常；提示右侧腓总神经轻度损伤。

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例52%，血红蛋白115g/L，血小板256×10?/L（均在正常范围）。

肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐25μmol/L，尿素氮2.8mmol/L（均正常）。

二、护理问题与诊断

依据患儿病史、体格检查及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：

（一）躯体活动障碍

与脊髓圆锥受压、终丝脂肪浸润导致双下肢肌力不对称（右侧3级、左侧4级）