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小儿开放性颅脑损伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿王某，男，3岁，体重15kg，于202X年X月X日10:00因“高处坠落致头部外伤伴意识不清1小时”急诊入院。患儿系足月顺产，既往体健，无传染病史、手术史、过敏史，按国家计划免疫接种疫苗，生长发育与同龄儿童一致，父母均健康，无家族遗传病史。

（二）病史采集

现病史：患儿1小时前在家中玩耍时，从2米高沙发坠落，右侧头部先着地，当即出现意识不清，呼之不应，伴呕吐2次，呕吐物为胃内容物（奶液与辅食混合物），量约100ml，无咖啡样物质，无抽搐、口鼻出血及耳漏、鼻漏。家属立即拨打120，转运途中患儿持续意识不清，转运医护人员给予吸氧（氧流量2L/min）、心电监护，记录血压100/60mmHg、脉搏120次/分、呼吸24次/分、体温37.8℃，未给予特殊用药，于10:00抵达我院急诊。

既往史：无颅脑外伤史、癫痫史、心脏病史、肝肾疾病史，无药物及食物过敏史。

个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，无新生儿窒息史，4月龄会翻身，1岁会独走，目前能说简单词语（如“爸爸”“妈妈”），饮食以辅食为主，每日进食3次，每次约150ml，夜间睡眠约10小时，大小便正常。

家族史：父母无神经系统疾病史，无遗传性疾病史。

（三）专科评估

入院时专科查体：意识状态采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）为8分（睁眼反应2分，语言反应1分，运动反应5分），呼之无应答，疼痛刺激时可出现肢体回缩动作；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；头部右侧颞顶部可见一不规则伤口，长约3cm×4cm，深达颅骨，伤口边缘不整齐，有活动性渗血，周围头皮肿胀明显，压痛阳性；颈部抵抗可疑阳性，无颈静脉怒张；胸廓对称，呼吸节律规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（约4次/分）；四肢肌张力稍高，左侧肢体自主活动较右侧减少，肌力约4级（右侧肌力5级），生理反射存在，病理反射未引出（巴宾斯基征、克尼格征均阴性）。

（四）辅助检查

影像学检查：急诊头颅CT（202X年X月X日10:30）示：右侧颞顶骨粉碎性骨折，骨折线累及颅底，右侧颞顶叶可见斑片状高密度影（提示脑挫裂伤），伴类圆形高密度影（提示脑内血肿），血肿量约20ml，蛛网膜下腔可见线样高密度影（提示蛛网膜下腔出血），脑中线结构向左侧移位约0.5cm，脑室系统未见明显扩张。

实验室检查：

（1）血常规（202X年X月X日10:40）：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例75%（正常参考值50%-70%），血红蛋白110g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；

（2）血生化（202X年X月X日10:45）：血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值130-150mmol/L），血糖6.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血尿素氮4.5mmol/L（正常参考值1.8-8.2mmol/L），血肌酐45μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常参考值0-40U/L）；

（3）凝血功能（202X年X月X日10:50）：凝血酶原时间12.0秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原2.5g/L（正常参考值2-4g/L），无凝血功能异常。

其他检查：急诊心电图示窦性心律，心率118次/分，未见ST-T段异常；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，无气胸、胸腔积液。

（五）入院诊断

急性开放性颅脑损伤（重型，GCS8分）：（1）右侧颞顶骨粉碎性骨折；（2）右侧颞顶叶脑挫裂伤伴脑内血肿（20ml）；（3）蛛网膜下腔出血；

头皮裂伤（右侧颞顶部，3cm×4cm）；

应激性高血糖。

二、护理问题与诊断

（一）急性意识障碍：与颅脑损伤致脑实质损伤、颅内血肿压迫脑组织有关

依据：患儿入院时GCS评分8分，意识不清，呼之不应，疼痛刺激仅能出现肢体回缩动作，符合急性意识障碍的临床表现，且头颅CT提示脑挫裂伤、脑内血肿，明确意识障碍与颅脑损伤直接相关。

（二）有窒息的危险：与意识障碍致