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小儿恶性黑色素瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿李某，女，3岁，体重12kg，于202X年X月X日因“左足底黑色肿物进行性增大1个月，伴疼痛2周”收入某三级儿童专科医院肿瘤科。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史；家族中无恶性肿瘤病史，父母非近亲结婚。

（二）现病史

患儿家长于入院前1个月偶然发现患儿左足底出现黑色小点，约0.3cm×0.2cm，无疼痛、瘙痒，未予特殊处理；入院前2周，黑色小点逐渐增大至0.8cm×0.7cm，边界模糊，表面粗糙，患儿行走时频繁哭闹，诉“脚痛”，遂至当地医院就诊。当地医院皮肤超声提示“左足底皮下低回声结节，性质待查，建议进一步检查”，为求明确诊治转至我院。门诊查体后以“左足底皮肤肿物性质待查”收入院，患儿自发病以来，精神尚可，食欲较前下降约1/3，睡眠可，大小便正常，体重无明显增长。

（三）既往史与家族史

既往史：无慢性疾病史，无传染病史，按国家计划免疫接种疫苗，无输血史。

家族史：父亲32岁，母亲30岁，均体健；无兄弟姐妹，祖父母、外祖父母无恶性肿瘤、遗传性疾病史。

（四）身体评估

全身评估：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重12kg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大；头颅五官无畸形，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；四肢活动自如，神经系统检查（膝跳反射、巴氏征）均正常。

局部评估：左足底内侧距足跟约2cm处可见一黑色结节，大小约1.2cm×1.0cm，边界不清，形态不规则，表面粗糙，无破溃、渗液；触之质地较硬，活动度差，局部压痛（+），按压时患儿哭闹明显；结节周围皮肤无红肿、发热，左下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动可触及。

（五）辅助检查

病理检查：入院后第3天行左足底肿物穿刺活检术，病理回报（左足底穿刺组织）：镜下可见恶性黑色素细胞呈巢状、条索状分布，细胞大小不一，核异型性明显，核仁清晰，可见病理性核分裂象（3个/10HPF）；免疫组化结果：S-100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67指数约25%，符合恶性黑色素瘤（Clark分级Ⅲ级，Breslow厚度1.1mm）。

影像学检查：①胸部CT（入院后第4天）：双肺野透亮度正常，肺纹理走行自然，未见结节影、斑片影，纵隔居中，心影大小形态正常，双侧胸腔无积液；②腹部CT：肝右叶最大径5.8cm，左叶最大径4.2cm，脾厚2.5cm，实质密度均匀，无占位性病变，腹腔内无肿大淋巴结；③全身骨扫描（入院后第5天）：静脉注射???Tc-MDP后3小时显像，全身骨骼显影清晰，骨盐代谢分布均匀，无异常放射性浓聚或稀疏区，排除骨转移。

实验室检查：①血常规（入院当日）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比52%，淋巴细胞百分比45%，血红蛋白115g/L，血小板230×10?/L；②血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；③凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L，均正常。

二、护理问题与诊断

（一）生理相关护理问题

皮肤完整性受损与恶性黑色素瘤侵犯左足底皮肤组织、手术切口有关（依据：左足底存在1.2cm×1.0cm恶性黑色素瘤结节，拟行手术切除，术后将形成手术切口）。

急性疼痛与肿瘤压迫周围神经、手术创伤有关（依据：患儿诉左足底疼痛，FLACC疼痛评分4分，行走时哭闹，按压结节时疼痛加剧）。

体温过高与肿瘤坏死吸收、术后感染风险有关（潜在风险：术后机体应激反应及免疫力下降可能导致体温升高，目前体温正常，但需重点预防）。

营养失调：低于机体需要量与疾病消耗增加、患儿食欲下降、术后消化功能减弱有关（依据：患儿近1周食欲较前下降1/3，体重无增长，疾病状态下能量消耗高于正常儿童）。

潜在并发症：切口出血、切口感染、肿瘤转移与手术创伤、机体免疫力下降、恶性肿瘤生物学特性有关（依据：手术需切开皮肤及皮下组织，存在出血风险；术后切口暴露易引发感染；恶性黑色素瘤具有转移特性，虽目前无转移迹象，但需长期监测）。

（二）