小儿惊厥合并抽搐个案护理.docxVIP

小儿惊厥合并抽搐个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿姓名：轩轩，性别：男，年龄：1岁6个月，体重：10kg，民族：汉族，籍贯：XX省XX市，入院时间：2025年X月X日10:00，入院科室：儿科住院部，入院诊断：热性惊厥（单纯型）、急性上呼吸道感染（病毒感染可能）。

（二）主诉与现病史

主诉：发热6小时，伴抽搐1次，持续约2分钟。

现病史：患儿6小时前无明显诱因出现发热，家长自测腋温38.9℃，自行给予“退热贴”外敷及温水擦浴，体温未下降，反而逐渐升高至39.8℃。1小时前患儿突然出现意识丧失，双眼向上凝视，口周发绀，四肢强直抽动，无口吐白沫、大小便失禁，持续约2分钟后抽搐自行缓解。缓解后患儿精神萎靡，哭闹无力，伴轻微呕吐1次，为胃内容物，量约50ml，无咖啡样物质及胆汁样液体，无腹泻、皮疹，无咳嗽、喘息。家长急送患儿至我院急诊，急诊查血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，急诊以“惊厥待查”收入我科。患儿自发病以来，进食量较前减少（入院前仅进食50ml牛奶），睡眠差，小便量略减少，大便正常。

（三）既往史与个人史

既往史：无惊厥发作史，无癫痫、脑炎、脑膜炎等神经系统疾病史；无高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物、食物过敏史；按国家计划免疫程序完成预防接种（卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等均已接种）。

个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无宫内窘迫、新生儿窒息史。母乳喂养至1岁，现以辅食（粥、烂面条、蔬菜泥、蛋黄等）为主，喂养规律，无挑食、偏食。1岁时能独立行走，现能说简单词语（如“爸爸”“妈妈”），发育水平与同龄儿童一致。家族史：父母均体健，无癫痫、热性惊厥等遗传相关疾病史，无传染病史。

（四）入院查体

体温（T）：39.5℃，脉搏（P）：140次/分，呼吸（R）：32次/分，血压（BP）：85/55mmHg，血氧饱和度（SpO?）：96%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，哭闹时哭声无力，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无脱水貌。前囟已闭合，头围46cm（正常范围1岁6个月儿童头围45.5-47.5cm），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，鼻通气通畅，无鼻翼扇动。咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。

颈部：颈软，无抵抗，未触及肿大淋巴结，气管居中。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，语音震颤对称。心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹胀，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：四肢肌力、肌张力正常，腹壁反射、膝反射可引出，双侧布氏征（-）、克氏征（-）、巴氏征（-），无肢体瘫痪及感觉异常。

（五）辅助检查

实验室检查

血常规（入院当天）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例78.2%（参考值40%-75%），淋巴细胞比例18.5%（参考值20%-50%），血红蛋白125g/L（参考值110-130g/L），血小板计数280×10?/L（参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）25mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml），提示细菌感染可能。

血生化（入院当天）：血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L），血镁0.9mmol/L（参考值0.75-1.02mmol/L），谷丙转氨酶（ALT）28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（参考值13-35U/L），血尿素氮（BUN）3.5mmol/L（参考值1.8-7.1mmol/L），肌酐（Cr）35μmol/L（参考值27-88μmol/L），肝肾功能及电解质、血糖、钙镁均正常，排除电解质紊乱、低血糖所致惊厥。

尿常规（入院当天）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），白细胞（-），红细胞（-），无异常。

粪便常规（入院当天）：外观黄色软便，白细胞（-），红细胞（-），虫卵（-），无异常。

影像学与电生理检查

头颅CT（入院当天）：脑实