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先天性蛛网膜囊肿个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿姓名：小明（化名），性别：男，年龄：5岁，民族：汉，入院日期：202X年X月X日，入院科室：神经外科，住院号：202XXXXXX，过敏史：无已知药物及食物过敏史，家族史：父母身体健康，无神经系统疾病家族史，非近亲结婚，患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无出生窒息史，生长发育与同龄儿童一致，按国家计划免疫程序完成预防接种。

（二）主诉与现病史

主诉：反复左侧颞部头痛伴喷射性呕吐3月余，症状加重1周。

现病史：患儿3月前无明显诱因出现左侧颞部头痛，呈间歇性胀痛，每次发作持续10-20分钟，可自行缓解，发作频率约1-2次/周，偶伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，量约50-80ml/次，家长未予重视，未带患儿就医。1周前患儿头痛频率明显增加，每日发作2-3次，持续时间延长至30-60分钟，疼痛程度加重，呕吐转为喷射性，每日2-3次，量约100-150ml/次，呕吐后头痛

写一份“限制型心肌病轻度个案护理”，章节含“案例背景与评估、护理问题与诊断、护理计划与目标、护理过程与干预措施、护理反思与改进”。要求根据主题设定一名真实患者，正文要有具体的患者病情描述和检查数据，而不是简介或定义。内容要求全面且符合临床护理实际，严禁出现敏感词汇，AI率不高于10%。样式为：文章标题、章节“一、一级标题”、“（一）二级标题”，总字数严格控制在4500字至8000字，严禁超过字数限制。生成所有内容必须一次性全部输出，禁止出现表格。

稍缓解，同时伴随精神萎靡、食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，夜间睡眠易醒，偶有烦躁哭闹。家长遂带患儿至当地医院就诊，行头颅CT检查提示“左侧颞叶类圆形低密度影，考虑蛛网膜囊肿”，为求进一步诊治，转至我院，门诊以“先天性蛛网膜囊肿（左侧颞叶）”收入神经外科病房。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温36.7℃，脉搏95次/分，呼吸21次/分，血压96/62mmHg，体重18kg，身高112cm。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，左侧颞部无明显隆起，前囟已闭，颅缝无分离。眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，无流涕。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双侧肢体肌力、肌张力正常（肌力V级，肌张力适中），生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、脑膜刺激征）未引出。

（四）辅助检查

头颅CT（当地医院，202X年X月X日）：左侧颞叶可见类圆形低密度影，边界清晰，CT值约7-11Hu，大小约3.1cm×3.9cm×3.5cm，邻近脑实质受压，脑沟、脑回受压变浅，左侧侧脑室颞角轻度变窄，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中，未见明显出血或钙化灶。

头颅MRI（我院，202X年X月X日）：左侧颞叶见不规则形长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈低信号，DWI序列无弥散受限，边界清楚，大小约3.4cm×4.1cm×3.7cm，邻近脑实质受压移位，左侧侧脑室颞角受压变窄，中线结构无明显移位，未见明显脑水肿信号，脑实质内未见其他异常信号影。

实验室检查（入院当日）：

血常规：白细胞计数7.6×10?/L，中性粒细胞比例51%，淋巴细胞比例46%，血红蛋白126g/L，血小板计数228×10?/L，各项指标均在儿童正常参考范围内。

电解质：血钾3.4mmol/L，血钠137mmol/L，血氯101mmol/L，血钙2.15mmol/L，血镁0.85mmol/L，除血钾略低于正常下限（儿童正常血钾3.5-5.5mmol/L），其余指标正常。

肝肾功能：谷丙转氨酶23U/L，谷草转氨酶21U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.3μmol/L，血肌酐34μmol/L，尿素氮3.1mmol/L，均在正常范围。

凝血功能：凝血酶原时间11.4秒，活化部分凝血活酶时间34.5秒，纤维蛋白原2.4g/L，凝血酶时间13.2秒，各项凝血指标正常。

神经功能评估