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小儿感染性心内膜炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿王某，男，4岁，体重16kg，于202X年X月X日因“发热10天，伴乏力、食欲下降”入院，收治于儿科心血管病房。患儿G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时完成预防接种，无药物过敏史。父母体健，无遗传性疾病及传染病家族史。

（二）主诉与现病史

患儿10天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-40.2℃，呈持续性发热，无寒战、抽搐，伴精神萎靡、乏力，活动后气促，食欲显著下降，每日进食量约为平时的1/3，偶有轻咳，无咳痰、喘息，无呕吐、腹泻。家长带其至当地医院就诊，查血常规示白细胞13.2×10?/L，中性粒细胞78%，C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）2.1ng/ml，给予“头孢曲松钠”静脉滴注治疗5天，患儿体温无明显下降，仍反复发热，且双下肢出现3-5个直径2-3mm的皮肤瘀点，压之不褪色，为进一步诊治来我院，门诊以“发热待查：感染性心内膜炎？室间隔缺损”收入院。

（三）既往史

患儿出生后3个月体检时经心脏超声诊断为“膜周部室间隔缺损”，缺损直径约3mm，医生建议定期随访，未行手术治疗。平时易反复感冒，生长发育较同龄儿童稍迟缓，入院时体重较同龄儿低1kg，身高低0.5cm（同龄儿童平均体重17kg，平均身高98.5cm）。

（四）入院评估

生命体征：体温38.9℃，脉搏128次/分，呼吸30次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，查体合作。皮肤黏膜：双下肢可见3个直径2-3mm瘀点，压之不褪色，无黄染、皮疹；巩膜无黄染，球结膜无出血点；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点。

专科评估：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1cm，搏动范围约2cm×2cm，心音有力，心率128次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音，向心前区传导；腹平软，肝肋下2cm，质软，边缘锐，无压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）；四肢无水肿，关节无红肿、压痛，活动自如；神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

（1）血常规（入院当日）：白细胞15.6×10?/L（正常参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞82%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞16%（正常参考值20%-40%），单核细胞2%（正常参考值3%-8%），血红蛋白115g/L（正常参考值110-130g/L），血小板230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），CRP88mg/L（正常参考值0-10mg/L），PCT3.5ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。

（2）血培养：入院后第2天回报为金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢曲松耐药。

（3）心脏超声（入院后第3天）：膜周部室间隔缺损（直径约3.5mm），缺损处可见4mm×6mm赘生物（附着于室间隔右室面，随心脏舒缩活动），左室舒张末期内径35mm（正常参考值30-38mm），左室射血分数68%（正常参考值55%-70%），无心包积液。

（4）肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶52U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐35μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常参考值1.8-6.5mmol/L），提示肝功能轻度异常。

（5）尿常规：尿蛋白（±），红细胞0-2/HP，白细胞0-1/HP，无管型。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高与金黄色葡萄球菌感染引发的炎症反应相关

依据：患儿入院时体温38.9℃，既往10天持续发热（最高40.2℃）；血常规示白细胞、中性粒细胞升高，CRP（88mg/L）、PCT（3.5ng/ml）显著高于正常；血培养检出金黄色葡萄球菌。

（二）心输出量减少与室间隔缺损致血液分流、赘生物影响心脏瓣膜功能相关

依据：患儿活动后气促，心尖搏动移位（左锁骨中线第5肋间外1cm），胸骨左缘第3-4肋间闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；心脏超声提示室间隔缺损伴4mm×6mm赘生物形成。

（三）营养失调：低于机体需要量与持续发热致能量消耗增加、食欲下降相关

依据：患儿每日进食量仅为平时的1/3，生长发育较同龄儿迟缓（体重低1kg）；血红蛋白115g/L（接