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小儿急性病毒性肝炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿姓名：李明宇（化名），性别：男，年龄：4岁2个月，体重：16kg，身高：102cm。入院日期：202X年X月X日，住院号：202XXXXXX，入院科室：儿科消化专科。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时进行预防接种，既往体健，无肝炎家族史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患儿家长主诉“食欲减退3天，皮肤、眼睛发黄2天，尿色加深1天”入院。现病史：患儿3天前无明显诱因出现食欲减退，每日进食量较平时减少约1/2，伴轻微恶心，无呕吐，家长未予重视；2天前家长发现患儿面部皮肤发黄，双眼巩膜轻度黄染，遂至社区卫生服务中心就诊，查肝功能提示“ALT580U/L，AST420U/L，总胆红素65μmol/L”，建议转上级医院；1天前患儿尿色明显加深，呈浓茶色，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽，无皮疹、瘙痒，为进一步诊治来我院，门诊以“急性病毒性肝炎（待查）”收入院。

入院时患儿精神尚可，神志清楚，问答切题（能简单回应），饮食差，每日进食约50g米粥，睡眠可，尿量约300ml/24h，尿色浓茶样，大便色黄，成形。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：患儿既往体健，无肝炎、结核等传染病史，无心脏病、肾脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，按国家计划免疫程序完成卡介苗、乙肝疫苗等预防接种，末次接种疫苗为入院前1个月（乙脑疫苗）。

个人史：患儿为独生子女，平素由父母照顾，居住环境整洁，无长期外地居住史，近期（入院前1周）曾随家长至农村亲戚家聚餐，期间食用过未彻底加热的海鲜（虾、蟹）及生冷水果（草莓），同行人员无类似症状。

家族史：父母及祖辈均体健，无肝炎、肝硬化等肝脏疾病史，无传染病及遗传病家族史。

（四）身体评估

生命体征：体温37.6℃，脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压92/60mmHg（儿童正常范围：收缩压80-100mmHg，舒张压50-70mmHg），血氧饱和度98%（空气下）。

一般状况：神志清楚，精神稍萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜轻度黄染，以面部、颈部及躯干明显，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部与颈部：头颅无畸形，毛发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜中度黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，无流涕；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；肝肋下3cm，质软，边缘钝，有轻微压痛，脾肋下未触及；墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与神经系统：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如；双下肢无水肿；生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-12×10?/L），中性粒细胞百分比46%（正常参考值30-70%），淋巴细胞百分比50%（正常参考值20-50%），红细胞计数4.5×1012/L（正常参考值4.0-5.5×1012/L），血红蛋白125g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数220×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示血常规基本正常，无细菌感染或贫血迹象。

肝功能（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）820U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）610U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）88μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）55μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）33μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）22g/L（正常参考值20-30g/L），白球比（A/G）1.7（正常参考值1.2-2.5），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）120U/L（正常参考值7-45U/L），碱性磷酸酶（ALP）230U/L（儿童正常参考值40-150U/L），提示肝细胞严重受损，以胆汁淤积性黄疸为主。

病原学检查（入院第2日）：甲型肝炎病毒IgM抗体（HAV-IgM）阳性，甲型肝炎病毒IgG抗体（HAV-IgG）阴性；乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阴性，乙型肝炎病毒表面抗体