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小儿急性肾小球肾炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿王明（化名），男，5岁，体重18kg，身高110cm，于2025年X月X日因“眼睑水肿3天，尿色加深1天”入院。患儿系足月顺产，无出生窒息史，生长发育与同龄儿童一致，按国家计划完成预防接种，平素体健，无食物、药物过敏史，无慢性疾病史及手术、外伤史。父母均体健，无肾脏疾病、遗传性疾病家族史，非近亲婚配。

（二）主诉与现病史

患儿3周前无明显诱因出现上呼吸道感染症状，表现为发热（最高体温38.5℃）、咽痛，无咳嗽、流涕，当地诊所诊断为“急性咽炎”，予“阿莫西林颗粒”口服（剂量不详）3天后，发热、咽痛症状缓解。3天前晨起家长发现患儿眼睑水肿，呈进行性加重，当日傍晚水肿蔓延至双下肢，按压皮肤可见轻度凹陷；1天前患儿尿色由淡黄色转为浓茶色，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、呕吐、腹泻，无头晕、头痛、视物模糊，精神状态尚可，食欲较前减退（每日进食量约为平时的2/3），尿量较前减少（入院前1天尿量约500ml，正常5岁儿童每日尿量参考值为600-800ml），遂来我院门诊就诊。

门诊完善相关检查：尿常规示尿蛋白（++），红细胞（+++），白细胞（-），透明管型（+）；血常规示白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L；血生化示血肌酐80μmol/L（儿童正常参考值27-62μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（儿童正常参考值1.8-6.5mmol/L），血清白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L），总胆固醇5.0mmol/L（儿童正常参考值3.1-5.2mmol/L）；抗链球菌溶血素“O”（ASO）800IU/L（正常参考值200IU/L）；补体C30.4g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.2g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）。门诊结合病史、症状及检查结果，以“急性肾小球肾炎”收入儿科肾病病房。

（三）入院后评估

生命体征评估：入院时体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg（5岁儿童正常血压参考值为收缩压90-110mmHg，舒张压60-75mmHg），血压高于同龄儿童正常范围，无发热、呼吸急促、心率异常等表现。

一般状况评估：神志清楚，精神状态良好，应答切题，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无蜘蛛痣、肝掌；眼睑中度水肿，睁眼时可见眼睑皮肤紧绷，双下肢轻度凹陷性水肿，以脚踝部明显，按压3秒后皮肤回弹时间约2秒；咽后壁轻度充血，扁桃体Ⅰ度肿大，表面无脓性分泌物；颈部柔软，无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率90次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无腹胀，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；肾区无叩击痛，尿道口无红肿、异常分泌物，无尿频、尿急表现。

实验室检查复查：入院当日完善复查，尿常规示尿蛋白（++），红细胞（+++），尿比重1.025（正常参考值1.010-1.025）；血生化示血肌酐82μmol/L，尿素氮6.6mmol/L，血清钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血清钠135mmol/L（正常参考值130-145mmol/L），血清氯100mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）；凝血功能示凝血酶原时间12.0秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），无凝血功能异常。

影像学检查：入院第2天完善肾脏超声检查，示双肾大小正常（左肾长径8.5cm，宽径4.0cm；右肾长径8.3cm，宽径3.8cm），肾实质回声均匀，皮髓质分界清晰，肾盂、肾盏无扩张，未见结石、占位性病变，符合急性肾小球肾炎影像学表现；心脏超声示心腔大小正常，心功能正常（射血分数65%），无心包积液、心室肥厚等高血压心脏损害表现。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关

诊断依据：患儿出现眼睑及双下肢凹陷性水肿，入院前1天尿量减少至500ml（低于同龄儿童正常尿量下限），入院时血压125/85mmHg（高于同龄儿童正常血压范围），血肌酐80μmol/L（高于儿童正常参考值），提示肾小球滤过功能受损，水钠排泄障碍，符合体液过多的护理