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小儿急性细菌性痢疾个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿王明宇，男，3岁，体重15kg，籍贯河南省郑州市，于2025年7月12日因“发热3天，腹泻2天，伴黏液脓血便”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，按时进行预防接种，无食物、药物过敏史，无传染病接触史，父母身体健康，家庭卫生条件良好。

（二）主诉与现病史

患儿3天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.5℃，无寒战、抽搐，家长自行给予“布洛芬混悬液”（每次4ml，浓度2g/100ml）口服后，体温可暂时降至38℃左右，但间隔4-6小时后体温再次升高。2天前患儿开始出现腹泻，初始为黄色稀便，每日4-5次，每次量约20-30ml，无特殊气味；1天前大便性状转为黏液脓血便，每日7-9次，每次量约10-20ml，伴明显腥臭味，同时出现阵发性腹痛，以左下腹为主，患儿表现为哭闹不安、双腿蜷缩，拒绝按压腹部。期间患儿出现呕吐，每日2-3次，为胃内容物，无咖啡样物质，每次量约50-80ml，呕吐后患儿精神状态更差，拒绝进食进水。

家长带患儿至当地社区卫生服务中心就诊，查大便常规提示“白细胞+++，红细胞++，脓细胞+”，血常规提示“白细胞14.8×10?/L，中性粒细胞0.80”，予“蒙脱石散”（每次1g，每日3次）口服后，患儿腹泻、腹痛症状无缓解，仍反复发热，为进一步诊治来我院，门诊以“急性细菌性痢疾”收入儿科病房。

（三）既往健康史

患儿既往体健，无先天性心脏病、肾病综合征、营养不良等慢性疾病史，无手术、外伤史，无输血史，按时完成国家计划免疫接种（如卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗等），末次接种疫苗时间为2025年6月（流脑疫苗）。否认家族遗传病史，父母及siblings均无传染病史。

（四）体格检查

入院时（2025年7月12日10:00）体格检查结果如下：

生命体征：体温（T）39.2℃（腋下），脉搏（P）122次/分，呼吸（R）28次/分，血压（BP）86/56mmHg，体重15kg。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，烦躁不安，发育正常（身高95cm，符合3岁儿童正常范围），营养中等，自主体位，查体欠合作。

皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，前囟已闭合，眼窝轻度凹陷，口唇干燥，无发绀、黄染，无皮疹、出血点及蜘蛛痣，全身皮肤无水肿。

浅表淋巴结：颌下、颈部、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大，无压痛。

头部：头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻黏膜无充血，无流涕，咽部轻度充血，扁桃体无肿大，无分泌物。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，左下腹轻度压痛（患儿哭闹躲避），无反跳痛及肌紧张，肝右肋下未触及，脾左肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。

神经系统：生理反射（角膜反射、瞳孔对光反射、膝反射、跟腱反射）均存在，病理反射（巴宾斯基征、脑膜刺激征）未引出。

（五）辅助检查

血常规（2025年7月12日，我院门诊）：白细胞计数15.6×10?/L（正常参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例0.82（正常参考值0.40-0.75），淋巴细胞比例0.16（正常参考值0.20-0.50），血红蛋白115g/L（正常参考值110-140g/L），血小板计数280×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），C反应蛋白25mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

大便常规（2025年7月12日，我院门诊）：外观呈黏液脓血便，颜色暗红，镜检白细胞+++（＞15个/高倍视野），红细胞++（5-10个/高倍视野），脓细胞+（3-5个/高倍视野），未见寄生虫卵，潜血试验阳性（+）。

大便培养+药敏试验（2025年7月12日，我院门诊）：培养结果提示福氏痢疾杆菌生长（48小时培养阳性），药敏试验结果显示对头孢曲松、左氧氟沙星敏感，对氨苄西林、复方磺胺甲噁唑耐药。

电解质+血糖（2025年7月12日，我院门诊）：血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血钙2.