执行口头医嘱的相关制度与流程.docxVIP

执行口头医嘱的相关制度与流程

为规范临床急救场景下口头医嘱的执行，保障医疗安全，结合《医疗质量安全核心制度要点》及临床实际，现对口头医嘱的适用范围、执行主体、操作流程、记录要求及监督管理等作出明确规定，确保各环节衔接紧密、责任清晰，最大限度降低因口头医嘱执行不规范引发的医疗风险。

一、口头医嘱的定义与适用范围

口头医嘱指在紧急情况下，经治医师因无法及时完成书面医嘱书写，通过语言形式直接向护士下达的临时性医疗指令。其核心特征为“紧急性”与“临时性”，仅适用于以下场景：

1.患者突发心跳呼吸骤停、大咯血、严重过敏反应等需立即抢救的危急情况；

2.手术或麻醉过程中，因操作连续性要求无法中断书写书面医嘱；

3.急诊室、重症监护室（ICU）等特殊科室中，患者病情骤变需快速干预（如恶性心律失常、急性左心衰竭）；

4.其他经医院医疗管理部门认定的紧急医疗场景。

非紧急情况下，医师不得下达口头医嘱。普通病房日常治疗、慢性病常规调整用药、检查申请等均需通过书面或电子系统录入完成，严禁以“方便”“节省时间”为由滥用口头医嘱。

二、执行主体资质要求

口头医嘱的下达与执行涉及医师、护士两类人员，需严格具备以下资质：

（一）医嘱下达者

仅具备独立处方权的执业医师（含执业助理医师在执业地点经授权后）可下达口头医嘱。实习医师、规培医师（未取得独立处方权）、进修医师（未完成医院资质审核）不得单独下达口头医嘱；确需参与抢救时，需在上级医师监督下，由上级医师确认并下达。

（二）医嘱执行者

执行口头医嘱的护士需为取得护士执业证书且在本院注册的在岗护士，需满足以下条件：

1.经医院组织的“急救技能与口头医嘱执行规范”培训并考核合格；

2.熟悉本科室常见急救药品的药理作用、常用剂量、配伍禁忌及给药途径；

3.具备2年以上临床护理工作经验（急诊、ICU、手术室护士可放宽至1年，但需经科室额外培训考核）；

4.新入职护士在试用期内不得单独执行口头医嘱，需在带教老师全程监督下参与。

三、口头医嘱下达与接收规范

（一）下达要求

医师下达口头医嘱时，需保持环境安静、语言清晰，避免因噪音、情绪激动或表述模糊导致信息传递误差。具体需包含以下关键信息（简称“六要素”）：

-患者身份信息：姓名、床号（或住院号）；

-医嘱内容：药物名称（通用名，禁用商品名或缩写）、剂量（需明确单位，如“1mg”而非“1”）、浓度（如“0.9%氯化钠”）、给药途径（静脉注射/肌肉注射/雾化吸入等）、用药速度（如“缓慢静推”“5分钟内泵入”）；

-特殊说明：过敏史相关提示（如“患者青霉素过敏，避免使用”）、配伍禁忌（如“不可与维生素C同瓶输注”）、注意事项（如“监测血压，收缩压＜90mmHg时停药”）。

严禁使用模糊表述（如“常规剂量”“一支”“半支”）、非规范缩写（如“西地兰”需全称“去乙酰毛花苷”）或方言。对高警示药品（如肾上腺素、胰岛素、氯化钾）、毒麻精药品（如吗啡、哌替啶），需额外强调药品名称及剂量。

（二）接收与复述确认

护士接收口头医嘱时，需立即停止其他无关操作，专注倾听并复述医嘱内容（“复述确认制”）。复述时需完整涵盖“六要素”，并采用“反向确认”方式，如：“医师，您下达的是1床张三患者，静脉注射去乙酰毛花苷0.4mg，对吗？”医师需明确回应“正确”或“纠正”，不得使用“嗯”“行”等模糊应答。

若护士未听清或对医嘱内容有疑问（如剂量超出常规范围、给药途径不符合患者病情），需立即提出质疑：“医师，该患者肌酐清除率20ml/min，您下达的庆大霉素8万U静脉滴注是否需要调整剂量？”医师需当场核实并给予明确答复，确认无误后方可执行。

四、核对与执行流程

（一）双人核对制度

口头医嘱执行前，需由执行护士与另一名具备资质的护士（或在场医师）进行双人核对（“双人核对制”）。核对内容包括：

1.患者身份：核对腕带信息（姓名、住院号）与医嘱中的患者信息是否一致；

2.药品信息：核对药品名称、规格、有效期、批号与医嘱是否一致，检查药品包装是否完整、有无浑浊沉淀；

3.剂量与浓度：计算剂量是否准确（如“10%氯化钾15ml加入500ml葡萄糖”需确认最终浓度不超过0.3%）；

4.给药途径：确认静脉注射/肌肉注射等途径与患者病情匹配（如严重外周循环障碍患者避免肌肉注射）；

5.配伍禁忌：通过药品配伍表或电子系统核查药物间是否存在配伍禁忌（如头孢曲松与钙剂不可同瓶输注）。

高警示药品（如胰岛素、化疗药物）、毒麻精药品（如芬太尼）需由医师参与最终核对；紧急情况下仅有一名护士在场时，执行护士需在执行后立即请在场医师补核，并在记录中注明“