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2025年疾控慢病科工作情况总结及2026年工作计划

2025年，疾控中心慢病科在上级业务部门指导下，围绕“防、治、管”协同目标，以高血压、糖尿病、心脑血管疾病、癌症等重点慢性病为核心，统筹推进监测预警、综合干预、能力提升和健康促进四大任务，全年工作取得阶段性成效。现将具体情况总结如下：

一、2025年工作成效与具体措施

（一）监测体系持续完善，数据质量显著提升

1.覆盖网络优化：依托“国家慢性病综合防控示范区”建设，将监测网点从2024年的28个扩展至35个，覆盖全部街道（乡镇）及85%的社区（村），新增6个社区卫生服务中心作为动态监测点，实现重点人群（65岁以上、35岁及以上首诊测血压人群）监测全覆盖。全年累计采集高血压患者数据12.3万条、糖尿病患者数据8.7万条，较2024年分别增长15%和12%。

2.数据质控强化：制定《慢性病监测数据质量评估细则》，建立“村级初核-社区复核-区级抽核”三级质控机制，通过现场核查、系统比对、逻辑校验等方式，全年整改异常数据2300余条，数据完整率从91%提升至96%，错误率降至0.8%（2024年为1.5%）。

3.分析应用深化：联合信息科开发“慢病动态监测驾驶舱”，集成发病率、死亡率、控制率等18项核心指标，按月生成区域慢病流行趋势报告。2025年共发布专题分析报告6期，为教育、体育、市场监管等部门制定健康干预政策提供数据支撑，例如根据报告中“18-35岁人群高血压检出率上升5%”的提示，推动教育部门将血压筛查纳入学生体检常规项目。

（二）综合干预精准实施，患者管理提质增效

1.高危人群早筛早控：持续推进“35岁以上首诊测血压”“40岁以上人群癌症机会性筛查”等项目，全年在基层医疗机构完成首诊测压16.8万人次，检出高血压高危人群（血压130-139/85-89mmHg）2.1万人，干预率达92%；联合医院开展肺癌（低剂量CT）、结直肠癌（粪便潜血试验）、胃癌（胃镜）等重点癌症筛查，覆盖目标人群3.2万人次，检出癌前病变及早期癌症217例，早诊率较2024年提高8个百分点。

2.患者规范管理升级：推行“分级分类+动态调整”管理模式，将患者按风险等级分为红（高风险）、黄（中风险）、绿（低风险）三类，分别对应每月、每两月、每季度随访频次。全年高血压患者规范管理率达83%（目标80%），糖尿病患者规范管理率79%（目标75%）；高血压患者血压控制率68%、糖尿病患者血糖控制率62%，较2024年分别提升5%和4%。

3.并发症筛查扩面：针对病程5年以上的糖尿病患者，新增眼底照相、尿微量白蛋白检测项目，全年完成筛查1.2万人次，检出糖尿病视网膜病变238例、糖尿病肾病192例，均及时转诊至专科医院；在心脑血管疾病管理中，联合急救中心开展“脑卒中高危人群静脉溶栓时间窗预警”试点，覆盖2个街道，患者从发病到溶栓平均时间缩短至90分钟（2024年为120分钟）。

（三）能力建设扎实推进，服务网络协同高效

1.基层队伍赋能：开展“慢病管理骨干能力提升工程”，通过“理论授课+现场带教+案例研讨”模式，全年组织区级培训12场（覆盖社区医生、公卫专干580人次）、基层实训6场（针对随访技巧、设备使用等实操内容），考核通过率从2024年的85%提升至95%；选拔30名社区医生到三甲医院内分泌科、心内科进修3个月，重点学习复杂病例管理。

2.医防融合深化：与3家二级以上医院签订“慢病管理协作协议”，建立“基层首诊、双向转诊、检查结果互认”机制，全年上转疑难病例420例，下转稳定期患者1100例；推动医院专科医生加入社区家庭医生团队，目前90%的社区团队配备至少1名专科支撑医生，家庭医生对复杂病例的处置信心评分从6.2分（满分10分）提升至8.1分。

3.社会力量参与：培育“慢病自我管理小组”120个，覆盖患者及家属3800人，通过“同伴教育+健康打卡+技能竞赛”模式，小组内患者规律用药率从65%提升至82%；联合疾控协会、志愿者协会开展“银龄健康管家”项目，招募退休医护人员200名，参与社区慢病随访、健康讲座等服务，全年服务时长超1.2万小时。

（四）健康促进多元开展，社会氛围逐步形成

1.科普宣传创新：打造“慢病健康直播间”，每周固定时段邀请专家直播，内容涵盖饮食调理、运动指导、用药误区等，全年直播48期，观看量超50万人次；开发“慢病防治知识口袋卡”“一图读懂”系列手册，发放10万份；在社区、学校、企业开展“健康大篷车”巡展活动60场，覆盖人群8万人次。

2.支持性环境建设：新建“健康步道”15条（总长度28公里）、“健康食堂”30家（餐饮单位）、“健康小屋”20个（配备血压计、血糖仪、体质监测仪等设备），其中“