造口底盘剪裁技巧个案护理.docxVIP

造口底盘剪裁技巧个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，65岁，住院号2025061208，职业为退休教师，已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，家庭支持系统良好。患者既往有高血压病史8年，规律服用缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/日），血压控制在120-135/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者因“排便习惯改变伴便血3个月”于2025年6月12日入院。3个月前无明显诱因出现排便次数增多，从每日1次增至3-4次，粪便不成形，偶伴暗红色血便，无腹痛、腹胀、恶心呕吐，无发热、乏力。自行服用“肠炎宁片”后症状无缓解，遂至当地医院就诊，肠镜检查示“直肠距肛缘8-12cm处见菜花样肿物，病理提示中分化腺癌”。为进一步治疗转入我院，门诊以“直肠癌”收住胃肠外科。

入院后完善相关检查，于2025年6月15日行“腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术）+末端回肠造口术”，手术时长210分钟，术中出血量约80ml，术后安返病房。术后给予头孢哌酮舒巴坦钠（2.0g，静脉滴注，每12小时1次）预防感染、奥美拉唑（40mg，静脉滴注，1次/日）抑酸、复方氨基酸（250ml，静脉滴注，1次/日）营养支持及对症治疗。术后第3天患者肛门排气，拔除胃管，开始进食流质饮食（米汤、稀藕粉）；术后第5天过渡至半流质饮食（粥、烂面条）；术后第7天造口开放，开始排泄稀糊状肠液；术后第10天患者主诉造口周围皮肤瘙痒，查看见皮肤潮红，遂转入造口治疗专科小组进行针对性护理。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压128/82mmHg，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，腹平软，手术切口位于下腹部，长约5cm，切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。造口位于右下腹麦氏点外侧2cm处（经腹直肌），造口黏膜呈樱桃红色，质地柔软，表面光滑，无破损、出血，造口形态为圆形，测量最大直径3.5cm（横向）、3.4cm（纵向），取最大值3.5cm作为基准；造口周围2cm范围内皮肤呈淡红色，以造口下方明显，皮肤干燥，无渗液、糜烂，指压皮肤潮红区域可褪色，患者主诉瘙痒评分3分（VAS评分，0分为无瘙痒，10分为剧烈瘙痒）。肛门指检：肛门括约肌收缩力正常，直肠腔内空虚，未触及肿物，指套无染血。

（四）辅助检查

实验室检查：入院时血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.3%，血红蛋白115g/L，血小板235×10?/L；生化指标：白蛋白35g/L，总蛋白65g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）4.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）32U/ml（正常参考值0-37U/ml）。术后第10天复查血常规：白细胞5.9×10?/L，血红蛋白108g/L，白蛋白34g/L，其余指标无明显异常。

影像学检查：入院时盆腔增强CT示“直肠下段占位性病变，大小约3.5cm×2.8cm，侵犯肠壁全层至浆膜外，肠系膜下淋巴结肿大（最大径约1.2cm），无肝肺转移”，临床分期为T3N1M0。术后第7天腹部平片示“肠管积气减少，无明显液平”，提示肠道功能恢复良好。

病理检查：手术切除标本病理示“直肠中分化腺癌，侵犯肠壁全层，肠系膜下淋巴结1/12见癌转移，手术切缘未见癌累及”。

（五）整体评估

造口评估：造口类型为末端回肠造口，位置合理（位于腹直肌内，便于患者自我护理），造口黏膜血运良好，无缺血、坏死，造口直径3.5cm，无明显脱垂或回缩，排泄液为稀糊状肠液，每日排泄量约300-500ml，排泄频率约4-6次/日。

皮肤评估：造口周围皮肤（PeristomalSkinAssessmentTool，PSAT）评分1分（仅皮肤潮红，无渗液、破损），主要因术后早期患者及家属未掌握正确的底盘剪裁技巧，首次剪裁底盘直径为3.8cm，与造口直径差0.3cm，导致肠液渗漏刺激皮肤，引发潮红与瘙痒。

自理能力评估：患者文化程度为大专，认知能力良好，双手活动灵活，无肢体功能障碍，但因初次接触造口护理，对底盘剪裁、黏贴等操作完全不熟悉，自理能力评分（Barthel指数）中“造口