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造血干细胞移植术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，48岁，小学教师，身高162cm，体重55kg，已婚，育有1子，家庭支持系统良好。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无传染病史。

（二）病史摘要

患者于2024年1月无明显诱因出现乏力、活动后心悸，伴间断牙龈出血，未予重视；2月症状加重，出现面色苍白、头晕，遂至当地医院就诊，血常规示白细胞12.5×10?/L，血红蛋白76g/L，血小板32×10?/L，外周血涂片可见原始及早幼粒细胞；3月转诊至我院，骨髓穿刺检查示骨髓增生活跃，原始粒细胞占35%，早幼粒细胞占12%，免疫分型提示CD33?、CD13?、HLA-DR?，染色体核型正常，融合基因检测阴性，确诊为“急性髓系白血病（AML-M2型，低危组）”。

确诊后予“IA方案”（去甲氧柔红霉素10mg/d，d1-d3；阿糖胞苷100mg/m2，d1-d7）诱导化疗2个疗程，化疗后骨髓象示原始粒细胞降至2.1%，达到完全缓解；后续予“中剂量阿糖胞苷”（2g/m2，每12小时1次，d1、d3、d5）巩固化疗2个疗程，复查骨髓象持续完全缓解。为进一步根治疾病，于2024年8月完善HLA配型，其儿子（22岁，健康）HLA全相合，符合供者条件，经伦理委员会批准及医患充分沟通后，决定行同胞全相合外周血造血干细胞移植。

（三）身体评估

移植前（2024年8月15日，预处理前1周）：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg。神志清楚，精神尚可，面色轻度苍白，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，结膜轻度苍白，口唇无发绀，口腔黏膜完整，无溃疡；胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，活动自如。

移植中（2024年8月22日-8月28日，预处理期间）：患者于8月22日开始予“白消安+环磷酰胺”预处理方案（白消安3.2mg/kg，q6h，d1-d4；环磷酰胺60mg/kg，d5-d6）。预处理第2天（8月23日）患者出现恶心、呕吐，每天呕吐3-4次，为胃内容物，量约100-150ml/次，伴食欲明显下降；预处理第4天（8月25日）出现口腔黏膜轻度充血，无溃疡，体温波动于37.3-37.8℃；预处理第6天（8月27日）呕吐缓解，但出现腹泻，每天3次，为黄色稀便，量约200ml/次，伴乏力加重，双下肢轻度水肿。

移植后（2024年8月29日-9月30日）：8月29日输注供者外周血造血干细胞，总单个核细胞数6.8×10?/kg，CD34?细胞数3.2×10?/kg，输注过程顺利，无过敏反应。移植后第3天（9月1日）患者体温升至38.5℃，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，口腔黏膜出现2处溃疡（直径约0.3-0.5cm），疼痛评分3分（NRS评分法）；移植后第7天（9月5日）血常规示白细胞0.2×10?/L，中性粒细胞0.1×10?/L，血小板15×10?/L，进入骨髓抑制期，患者出现皮肤瘀点（双下肢散在），腹泻加重至每天5-6次，为黄绿色稀便，伴腹胀；移植后第12天（9月10日）血常规示白细胞1.8×10?/L，中性粒细胞1.0×10?/L，血小板52×10?/L，造血功能开始重建，但躯干出现散在红斑（面积约5%体表面积），伴轻度瘙痒；移植后第28天（10月6日）患者无发热、咳嗽，口腔黏膜完整，皮肤红斑消退，血常规示白细胞5.8×10?/L，血红蛋白112g/L，血小板156×10?/L，骨髓象示供者细胞占比98%，造血功能完全重建。

（四）辅助检查

血常规（关键时间点）：

2024年3月（确诊时）：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞8.2×10?/L，淋巴细胞2.1×10?/L，血红蛋白76g/L，血小板32×10?/L；

2024年6月（巩固化疗后）：白细胞4.5×10?/L，中性粒细胞2.8×10?/L，血红蛋白102g/L，血小板125×10?/L；

2024年8月22日（预处理前）：白细胞3.2×10?/L，中性粒细胞1.9×10?/L，血红蛋白95g/L，血小板85×10?/L；

2024年8月28日（预处理后）：白细胞0.8