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支气管扩张并咯血个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，已婚，农民，于202X年X月X日因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴咯血3天”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。吸烟史20年，每日约10支，已戒烟5年；否认饮酒史。家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液多为黄绿色脓痰，每日痰量约50-80ml，晨起及夜间卧床时咳嗽、咳痰症状加重，偶有痰中带血丝，曾在当地医院诊断为“支气管扩张”，给予抗感染、止咳化痰治疗后症状可缓解，但病情反复，每年发作2-3次。3天前患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，痰液量增至每日150-200ml，呈黄绿色脓痰，伴有臭味，同时出现咯血，第一天咯血约50ml，为鲜红色血液，无血块；第二天咯血次数增多，总量约100ml，仍为鲜红色；第三天晨起咯血约80ml，伴有轻微胸闷、气促，无胸痛、发热、盗汗等症状。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“支气管扩张并咯血”收入呼吸内科病房。

（三）身体评估

入院时体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型偏瘦。口唇轻度发绀，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及明显湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例12%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数250×10?/L，C反应蛋白35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

痰培养+药敏：培养出铜绿假单胞菌，对头孢哌酮舒巴坦钠、哌拉西林他唑巴坦钠敏感，对阿莫西林、头孢唑林耐药。

胸部X线片：双肺下叶可见不规则蜂窝状透亮影及卷发状阴影，肺纹理增粗、紊乱，提示双肺下叶支气管扩张伴感染。

胸部CT：双肺下叶支气管呈柱状及囊状扩张，部分支气管内可见黏液栓形成，周围肺组织可见散在斑片状渗出影，无胸腔积液及气胸表现。

血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?80mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（正常参考值35-45mmHg），HCO??23mmol/L，BE-0.5mmol/L，提示轻度低氧血症，酸碱平衡正常。

肺功能检查：FEV?/FVC为65%（正常参考值≥80%），FEV?占预计值60%，提示中度阻塞性通气功能障碍。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（正常参考值14-16秒），纤维蛋白原3.0g/L（正常参考值2-4g/L），各项指标均在正常范围，排除凝血功能异常导致的咯血。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与支气管扩张伴感染导致肺通气/换气功能障碍、气道分泌物阻塞有关。依据：患者口唇轻度发绀，未吸氧状态下血氧饱和度92%，PaO?80mmHg（轻度低氧血症），双肺下叶可闻及湿性啰音，肺功能检查提示中度阻塞性通气功能障碍。

（二）有窒息的危险

与咯血量大、痰液黏稠且量多、咳嗽反射减弱有关。依据：患者近3天累计咯血约230ml，痰液量每日150-200ml，呈黄绿色脓痰，精神萎靡，咳嗽无力，若血块或大量痰液阻塞气道，易引发窒息。

（三）焦虑

与疾病反复发作、担心咯血预后及治疗效果有关。依据：患者入院时自述“害怕咯血止不住，担心以后经常发作影响生活”，夜间睡眠差（每日睡眠约3小时），情绪紧张，交谈时语速较快，双手轻微颤抖。

（四）知识缺乏：缺乏支气管扩张疾病管理及咯血自我护理相关知识

与患者文化程度较低（小学文化）、未接受系统疾病健康教育有关。依据：患者询问“平时怎么才能不咯血”“咳血时该怎么办”，入院前未规律进行肺功能锻炼，受凉后未及时采取防护措施，且不清楚长期吸烟对疾病的危害（虽已戒烟，但戒烟前吸烟20年）。

（五）营养失调：低于机体需要量

与长期咳嗽、咳痰消耗增加，食欲下降有关。依据：患者体型偏瘦，体重52kg，身高160cm，BMI20.3kg/m2（接近正常下限），近1个月因咳嗽、咳痰症状，食欲明显下降，每日进食量较之前减少约1/3，血红蛋白110g/