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脂肪肝合并肝肿大个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，48岁，已婚，某企业中层管理人员，身高175cm，体重90kg，体重指数（BMI）29.5kg/m2（参照肥胖诊断标准，BMI≥28kg/m2为肥胖），于2025年X月X日因“右上腹隐痛1个月，加重3天”入院。患者日常工作压力较大，长期久坐（每日久坐时间约8小时），缺乏运动；饮食偏好高脂、高糖食物，如每日早餐常吃油炸油条、含糖豆浆，午餐多为外卖（如红烧肉盖饭、炸鸡套餐），晚餐偶有应酬，饮酒频率为每周3-4次，每次饮用52度白酒约200ml；吸烟史20年，每日吸烟10支。

（二）主诉与现病史

患者1个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性钝痛，无放射痛，疼痛程度采用数字疼痛评分法（NRS）评估为3-4分，偶伴乏力、食欲轻微下降，未引起重视，未前往医院就诊。3天前因朋友聚餐进食大量油炸食品（炸鸡、炸薯条）并饮用白酒约250ml后，右上腹疼痛明显加重，NRS评分升至5-6分，伴腹胀、恶心，无呕吐、发热，无皮肤及巩膜黄染，无尿色加深。次日前往我院门诊就诊，门诊完善肝功能、血脂及腹部超声检查后，以“脂肪肝合并肝肿大”收入我科进一步诊治。患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠质量稍差（入睡需30分钟左右），大便正常，每日1次，小便正常，近1个月体重无明显变化（维持在90kg）。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史3年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服缬沙坦胶囊（80mg，每日1次，早餐后服用），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认2型糖尿病、冠心病等慢性病史；否认病毒性肝炎（甲肝、乙肝、丙肝）、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。

个人史：生于本地，无长期外地旅居史；从事管理工作10年，工作压力较大；吸烟20年，每日10支，未戒烟；饮酒15年，以白酒为主，每周3-4次，每次200ml左右，入院后已戒酒；无吸毒史。

家族史：父亲患有高血压病史，母亲患有脂肪肝病史，否认其他遗传性疾病史。

（四）体格检查

入院时体格检查结果：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，营养状态评估为肥胖（BMI29.5kg/m2），皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜无充血。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下2cm可触及，质软，边缘钝，表面光滑，无触痛，脾未触及肿大，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

肝功能检查（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）125U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）88U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）19.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）13.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白（ALB）42g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）28g/L（参考值20-30g/L），白球比（A/G）1.5（参考值1.2-2.5），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）110U/L（参考值11-50U/L）。结果提示ALT、AST、GGT升高，提示肝细胞存在炎症损伤。

血脂检查（入院当日）：甘油三酯（TG）4.2mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L），总胆固醇（TC）6.5mmol/L（参考值2.83-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.1mmol/L（参考值2.07-3.1mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。结果提示TG、TC、LDL-C升高，HDL-C降低，符合高脂血症表现。

血糖检查（入院当日）：空腹血糖（FBG）5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖（2hPG）7.5mmol/L（参考值7.8mmol/L），血糖指标处于正常范围，但餐后2小时血糖接近上限，存在糖代谢异常风险。

腹部超声检查（入院前1日，门诊