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重症患者早期康复个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，因“突发右侧肢体无力伴意识模糊6小时”于2024年X月X日10:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制不佳（波动于150-170/90-100mmHg）；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者职业为货车司机，长期熬夜、饮食不规律，吸烟30年（每日20支），饮酒20年（每日白酒约2两）。

（二）现病史与入院病情

患者入院前6小时晨起时突发右侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊、意识模糊，家属呼叫无明确回应，遂拨打120急诊送至我院。急诊查头颅CT示“左侧基底节区脑出血，出血量约30ml，周围脑组织水肿明显，中线结构轻度向右移位（约0.5cm）”；急诊血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85.2%，血红蛋白112g/L，血小板230×10?/L；生化检查：白蛋白28.3g/L，总蛋白56g/L，血糖8.9mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血肌酐86μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L；生命体征：体温38.2℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度94%（鼻导管吸氧3L/min）。急诊以“左侧基底节区脑出血”收入神经外科重症监护室（NICU），入院后立即完善术前准备，于当日14:00在全麻下行“左侧基底节区脑出血微创血肿清除术+颅内压监测探头置入术”，手术时长1.5小时，术中出血约50ml，术后返回NICU继续治疗。

（三）护理评估

意识与神经系统评估：术后6小时（入院当日20:00）评估格拉斯哥昏迷评分（GCS）为E2V2M4=8分，患者呈嗜睡状态，呼之能睁眼，不能遵嘱发音，仅能发出单音节声音，右侧肢体刺痛可回缩，左侧肢体可自主活动；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性；颅内压监测值波动于18-22mmHg（正常范围5-15mmHg）。

运动功能评估：采用肌力分级法评估，右上肢肌力1级（仅见肌肉轻微收缩，无关节活动），右下肢肌力2级（关节可在床面水平移动，不能对抗自身重力），左上肢肌力4级，左下肢肌力4级；右侧肢体肌张力轻度增高，左侧肢体肌张力正常；患者无法自主翻身、坐起，需完全依赖他人协助。

吞咽功能评估：术后第2天（入院第3天）患者意识稍改善（GCS评分E3V2M4=9分），尝试经口喂水5ml，出现明显呛咳，洼田饮水试验评为4级（频繁呛咳，不能吞咽），提示存在重度吞咽障碍。

呼吸功能评估：术后第1天患者自主呼吸平稳，呼吸频率18-22次/分，血氧饱和度95%-97%（鼻导管吸氧2L/min）；肺部听诊：双肺底可闻及少量湿性啰音，无干性啰音；咳嗽反射减弱，咳痰能力差，需协助吸痰，痰液呈黄白色黏痰，每日吸痰次数约4-6次。

营养与代谢评估：术后第1天查白蛋白27.8g/L，前白蛋白120mg/L（正常范围200-400mg/L），血红蛋白108g/L；患者因吞咽障碍无法经口进食，术后第1天开始给予肠外营养支持，每日输注复方氨基酸500ml、20%脂肪乳250ml、50%葡萄糖250ml，总热量约1800kcal，液体入量2000-2200ml。

心理与社会支持评估：术后第3天患者意识清醒时（GCS评分E4V3M4=11分）表现出烦躁、焦虑，对治疗和预后存在恐惧，多次试图拔除输液管和颅内压监测探头；家属（配偶为主）因患者病情重、治疗费用高（已预交5万元，预计总费用10万元）产生焦虑情绪，SAS焦虑自评量表评分65分（＞50分提示焦虑）；患者子女在外地工作，仅能通过视频通话了解病情，无法及时陪护，社会支持力度较弱。

二、护理问题与诊断

（一）急性意识障碍

与左侧基底节区脑出血致脑组织缺血缺氧、颅内压增高有关；证据：患者术后GCS评分8分，呈嗜睡状态，呼之能睁眼，不能正确回答问题，颅内压监测值18-22mmHg。

（二）躯体活动障碍

与脑出血导致右侧肢体肌力下降（右上肢1级、右下肢2级）、肌张力增高有关；证据：患者无法自主翻身、坐起，右侧肢体不能对抗重力活动，需完全依赖他人协助完成日常活动（如翻身、移动）。

（三）吞咽障碍

与脑出血累及吞咽中枢、球麻痹有关；证据：洼田饮水试验4级，经