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主动脉瓣关闭不全个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，汉族，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“活动后胸闷气促2年，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周”入院，收治于心血管内科。患者既往无药物过敏史，无手术、外伤史，家族中父亲有高血压病史，母亲及子女体健，否认遗传病病史。个人史方面，有30年吸烟史（每日20支），已戒烟1年；20年饮酒史（每日饮白酒约100ml），已戒酒半年。

（二）现病史

患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷气促，休息后可缓解，当时未重视未就医。1年前症状加重，步行500米即出现胸闷气促，于当地医院就诊，查心脏超声提示“主动脉瓣中度反流，左心室扩大”，予“硝苯地平控释片30mgqd”降压治疗，症状稍有缓解。1周前受凉后症状显著加重，夜间出现阵发性呼吸困难，需端坐呼吸缓解，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，无咯血、胸痛、发热，为求进一步诊治来我院，门诊以“主动脉瓣关闭不全、左心衰竭”收入院。

（三）既往史

高血压病史10年，最高血压180/90mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在140-160/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认肝炎、结核等传染病病史。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压160/65mmHg，血氧饱和度（未吸氧）92%，身高175cm，体重78kg，体重指数25.4kg/m2。神志清楚，精神差，急性病容，端坐位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，搏动范围约2.5cm，未触及震颤；心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及3/6级舒张期叹气样杂音，向心尖部传导，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

心电图（2025年3月10日，我院门诊）：窦性心律，心率96次/分，左心室肥厚伴劳损（RV5+SV1=4.2mV，ST-T段在II、III、aVF、V4-V6导联压低0.1-0.2mV）。

心脏超声（2025年3月10日，我院门诊）：主动脉瓣增厚、钙化，瓣叶闭合不全，重度主动脉瓣反流（反流束面积10.5cm2）；左心室舒张末期内径65mm，左心室收缩末期内径48mm，左心室射血分数40%；左心房扩大（前后径45mm），肺动脉收缩压35mmHg。

胸部X线片（2025年3月10日，我院门诊）：心影增大，呈“主动脉型心”（左心室增大为主），肺门影增浓，肺纹理增多、模糊（提示肺淤血），肋膈角清晰。

实验室检查（2025年3月10日，我院门诊）：血常规示白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；生化检查示谷丙转氨酶55U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶48U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L，血肌酐98μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值3.4mmol/L）；脑钠肽1800pg/ml（参考值100pg/ml）。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与主动脉瓣关闭不全导致左心衰竭、肺循环淤血有关。依据：患者活动后胸闷气促，夜间阵发性呼吸困难，需端坐呼吸缓解；双肺底可闻及少量湿性啰音；未吸氧状态下血氧饱和度92%；脑钠肽1800pg/ml，胸部X线片提示肺淤血。

（二）心输出量减少

与重度主动脉瓣反流导致左心室容量负荷过重、心肌收缩力下降（左心室射血分数40%）有关。依据：患者血压160/65mmHg，脉压差增大（95mmHg）；心率98次/分，心界向左下扩大；活动耐量显著下降，步行500米即出现胸闷气促；心脏超声提示左心室扩大（左心室舒张末期内径65mm）、左心室射血分数降低。

（三）活动无耐力

与心输出量不足导致组织器官供血供氧减少有关。依据：患者活动后胸闷气促加重，休