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紫癜性肾炎进展期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，因“双下肢水肿伴尿中泡沫增多2周，加重3天”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、输血史，1个月前曾因“双下肢皮肤紫癜”在当地卫生院就诊，诊断为“过敏性紫癜”，予口服“氯雷他定、维生素C”治疗10天后紫癜消退；否认食物过敏史，对青霉素过敏；家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者2周前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴尿中泡沫增多（泡沫持续10分钟以上不消散），无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无腰痛、发热、皮疹等不适，未予重视。3天前水肿加重，晨起时眼睑水肿明显，行走时双下肢沉重感显著，尿泡沫较前增多，遂至我院就诊。门诊查尿常规示“尿蛋白3+，尿红细胞25-30/HPF，尿潜血2+”，24小时尿蛋白定量3.8g；血生化示“白蛋白28g/L，血肌酐135μmol/L，血尿素氮8.5mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L”；血压150/95mmHg，门诊以“紫癜性肾炎（进展期）”收入肾内科。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压150/95mmHg，体重62kg（患者自述近2周体重增加2kg），身高160cm，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，面色略苍白；全身皮肤黏膜无新鲜紫癜，双下肢可见散在陈旧性紫癜消退后色素沉着（直径0.2-0.5cm），无黄染、皮疹、溃疡；眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢膝关节以下凹陷性水肿（++），按压3秒后回弹，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白115g/L（参考值120-150g/L），血小板230×10?/L；凝血功能示凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常；免疫指标示IgA3.8g/L（参考值0.7-3.3g/L），IgG、IgM正常，补体C3、C4正常，抗核抗体谱阴性，抗肾小球基底膜抗体阴性；过敏原检测示尘螨（+），花粉（±），海鲜、芒果等均阴性。

影像学检查：泌尿系超声示双肾大小正常（左肾10.5cm×5.2cm，右肾10.3cm×5.0cm），肾实质回声稍增强，皮髓质分界尚清晰，肾盂肾盏无扩张，输尿管无扩张，膀胱壁光滑，未见结石、占位；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小正常，无胸腔积液；腹部超声示肝脾胰未见异常，腹腔无积液。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；焦虑自评量表（SAS）评分65分（标准分＞50分为焦虑，60-69分为中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分48分（无抑郁）。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多

与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、大量蛋白尿引起低蛋白血症致血浆胶体渗透压降低有关。依据：患者双下肢膝关节以下凹陷性水肿（++），眼睑水肿，近2周体重增加2kg，血压150/95mmHg，24小时尿蛋白定量3.8g，血白蛋白28g/L。

（二）营养失调：低于机体需要量

与大量蛋白尿导致白蛋白丢失、食欲下降有关。依据：患者血白蛋白28g/L（参考值35-50g/L），血红蛋白115g/L（轻度降低），自述近1周食欲下降，每日进食量较平时减少1/3，偶有腹胀。

（三）焦虑

与对疾病预后不确定（担心进展为尿毒症）、担心激素等药物副作用（如体型改变）有关。依据：患者频繁向医护人员询问“病情是否会恶化”“需要吃多久药”，夜间入睡困难（自述每晚睡眠仅4-5小时），SAS评分65分（中度焦虑）。

（四）有皮肤完整性受损的风险

与水肿导致皮肤张力增加、活动减少致局部皮肤受压、皮肤干燥有关。依据：患者双下肢水肿明显，皮肤弹性稍差，部分区域因水肿出现紧绷感，日常活动量减少（每日下床行走仅1-2次，每次10分钟）。

（五）知识缺乏

与对紫癜性肾炎的疾病机制、治疗方案（如激素使用原则）、自我护理方法（饮食、复查）不了解有关。依据：患