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坐骨神经损伤低位个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者姓名：张某，性别：男，年龄：45岁，职业：货车司机，住院号：2025080106，入院时间：2025年8月1日，入院科室：骨科，诊断：右侧坐骨神经低位损伤（梨状肌下孔至腓总神经分叉段）、L5-S1椎间盘突出（右侧）。

（二）主诉与现病史

患者于2025年7月29日16时驾驶货车在城郊道路行驶时，与逆向行驶的小型货车相撞，撞击部位为车辆右侧驾驶室车门，患者当即感右侧臀部、大腿后侧及小腿外侧针刺样疼痛，伴右侧足背、足底麻木感，无法自主抬起右脚，右侧踝关节无法活动。事故后由路人拨打急救电话，送至当地医院急诊，急诊行“右侧骨盆X线片”检查示“右侧坐骨支未见明显骨折线”，予“布洛芬缓释胶囊0.3g口服”止痛、“甘露醇注射液125ml静脉滴注”脱水减轻神经水肿后，患者仍感疼痛及下肢活动障碍，为进一步诊治转诊至我院。

入院时查体：患者神志清楚，痛苦面容，右侧臀部稍肿胀，局部压痛（+），右侧大腿后侧、小腿外侧及足背皮肤痛觉减退（较对侧减弱约50%），右侧足背伸肌力0级（无法完成足背伸动作），跖屈肌力1级（可完成轻微跖屈动作，但无法对抗阻力），右侧踝关节活动度受限（背伸0°，正常参考值0°-20°；跖屈10°，正常参考值0°-45°），右侧膝反射正常（2+），跟腱反射减弱（1+），左侧肢体感觉、肌力及反射均正常，病理征未引出。采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，得分为7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。患者自述受伤后夜间因疼痛难以入睡，每日睡眠时间约4小时，进食量较平时减少1/3。

（三）既往史与个人史

既往史：患者有高血压病史3年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、输血史；无青霉素、头孢类等药物过敏史。

个人史：吸烟20年，每日吸烟10-15支；饮酒15年，每周饮酒2-3次，每次饮啤酒500ml；否认疫区旅居史，否认放射性物质、化学毒物接触史。

家族史：父亲有高血压病史，母亲体健，无神经系统疾病家族史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），均在正常范围。

全身评估：身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m2（超重）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

专科评估：右侧臀部至小腿外侧压痛明显，右侧下肢感觉减退区域如上所述；肌力分级（采用肌力六级分级法）：右侧髋关节屈伸肌力4级（可对抗中等阻力完成动作），膝关节屈伸肌力4级，足背伸肌力0级，跖屈肌力1级，其余肌群肌力正常；反射：右侧跟腱反射减弱，其余反射正常；病理征：Babinski征、Chaddock征均阴性；右侧下肢无明显肿胀，双侧足背动脉搏动对称（触及清楚，搏动频率与心率一致）。

（五）辅助检查结果

影像学检查：

（1）腰椎MRI（2025年7月30日，外院）：L5-S1椎间盘向右后突出，突出程度约5mm，压迫右侧神经根，右侧坐骨神经自梨状肌下孔至腓总神经分叉段走行区T2WI信号增高，提示神经水肿、损伤，未见明显神经断裂征象；腰椎椎体边缘可见轻度骨质增生，其余腰椎间盘未见明显突出或膨出。

（2）右侧下肢X线片（2025年7月29日，急诊）：右侧股骨、胫骨、腓骨及足骨未见明显骨折或脱位征象，关节间隙正常。

（3）右侧下肢血管超声（2025年8月2日，我院）：右侧股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉血流信号连续，流速正常（股动脉流速65cm/s，腘动脉流速50cm/s），未见狭窄或闭塞；右侧股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉管腔通畅，未见血栓形成，瓣膜功能正常。

电生理检查：

肌电图+神经传导速度测定（2025年8月3日，我院）：右侧腓总神经运动传导速度（MCV）31m/s（正常参考值40-55m/s），感觉传导速度（SCV）27m/s（正常参考值35-50m/s）；右侧胫神经运动传导速度（MCV）34m/s（正常参考值42-58m/s），感觉传导速度（SCV）29m/s（正常参考值38-52m/s）；