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2025年疾控慢病科人员工作总结及下一步工作打算

2025年，在单位领导的统筹指导及各部门协同支持下，慢病科围绕“防、治、管、控”全链条防控要求，以高血压、糖尿病、心脑血管疾病及癌症等重点慢性病为核心，以危险因素干预和基层能力提升为抓手，全面推进慢性病综合防控工作。现将本年度主要工作完成情况、存在问题及2026年工作打算总结如下：

一、2025年主要工作完成情况

（一）重点慢性病防控任务扎实推进

1.高血压与糖尿病规范管理提质增效

全年完成辖区18岁以上常住居民高血压筛查12.8万人次，筛查发现新病例5200例，规范管理率由2024年的78%提升至82%；糖尿病筛查11.5万人次，新发现病例2800例，规范管理率从65%提高至69%。通过“季度随访+动态评估”模式，对血压、血糖控制不佳的患者实施分级干预：对3级高血压及糖化血红蛋白＞9.0%的高危人群，联合社区卫生服务中心开展每月2次上门随访，全年累计干预1200人次，干预3个月后控制率较干预前提升23个百分点；对中低危患者推广“智能手环+微信小程序”自我监测，覆盖8500人，监测数据自动同步至电子健康档案，实现风险预警实时推送。

2.癌症早诊早治覆盖范围扩大

联合市人民医院、中医院开展上消化道癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌“四癌”筛查项目，全年完成目标人群筛查2.1万人次（覆盖40-69岁重点人群的42%），较2024年增加3000人次。筛查发现疑似病例387例，确诊癌症52例（其中早期病例占比63%，较2024年提高8个百分点）。针对筛查阳性人群，建立“筛查机构-专科医院-社区”转诊绿色通道，随访管理率达98%。同步推进癌症防治知识知晓率提升工程，通过社区讲座、短视频科普等形式覆盖15万人次，目标人群知晓率从58%提高至65%。

3.心脑血管疾病综合防控成效显著

依托“心脑血管事件报告系统”，全年收集急性心梗、脑卒中事件2300例，事件报告及时率95%、完整率92%（均超年度目标5个百分点）。针对高危人群（高血压合并吸烟/肥胖/高血脂）开展“1+1+1”干预（1名家庭医生+1名疾控专员+1名家属），全年管理1.2万人，干预6个月后，患者规律服药率从62%提升至78%，吸烟戒断率15%，BMI达标率提高12个百分点。联合急救中心开展“黄金4小时”卒中救治培训，覆盖基层医务人员500人次，区域内卒中患者从发病到溶栓的平均时间缩短至135分钟（2024年为180分钟）。

（二）危险因素干预措施精准落地

1.行为危险因素干预深入社区

以“三减三健”（减油、减盐、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）为核心，在85个社区开展“健康生活方式月”活动，累计举办膳食指导、健身讲座等活动260场，覆盖8.2万人次。联合市场监管部门推进“健康食堂”“健康餐厅”创建，全年新增达标单位35家（累计78家），试点单位餐食平均盐含量下降15%、油含量下降12%。针对吸烟问题，推动30所学校、50家医疗机构完成“无烟环境”升级，开展“戒烟门诊”进社区活动40场，提供尼古丁替代疗法等服务1200人次，辖区15岁以上人群吸烟率从22.3%降至20.8%。

2.环境与社会因素协同治理

联合教育部门将“慢病预防”纳入中小学健康课程，覆盖12所学校、1.5万名学生，学生健康饮食知识知晓率从70%提升至82%。推动住建部门在新建社区配套建设健身路径（每万人不少于15件），全年新增健身设施200套，社区15分钟健身圈覆盖率从80%提高至88%。针对职场人群久坐问题，联合工会开展“工间10分钟”活动，覆盖30家企事业单位、1.2万名职工，干预后每周中等强度运动时间达标率从35%提升至48%。

（三）综合防控体系建设持续强化

1.基层防控能力稳步提升

通过“理论授课+现场带教+案例分析”模式，全年开展基层医务人员慢病管理培训12期，覆盖村医、社区医生800人次（培训覆盖率100%）。重点强化“慢病风险评估工具使用”“个性化干预方案制定”等实操技能，培训后基层医生规范填写健康档案的准确率从82%提升至95%，对高危人群的识别率从60%提高至75%。建立“市级专家-区级骨干-基层医生”三级指导机制，每月安排2名专家下沉社区坐诊带教，全年累计指导病例3000例，解决基层疑难问题200余项。

2.信息化支撑能力显著增强

完成“慢病综合管理平台”二期建设，实现高血压、糖尿病、肿瘤等6类慢病数据与电子健康档案、医院诊疗系统的互联互通。平台可自动抓取患者就诊、用药、检查等信息，生成个性化随访提醒（如“患者近3个月未测糖化血红蛋白，建议本周内完成”），全年自动推送提醒15万条，基层随访及时率从75%提升至90%。开发“居民健康管家”小程序，支持患者自查健康数据、参与知