2025年疾控慢病科工作总结和2026年工作计划.docxVIP

2025年疾控慢病科工作总结和2026年工作计划

2025年，在上级业务部门指导及单位统筹部署下，慢病科围绕“预防为主、防治结合、综合干预”核心目标，以高血压、糖尿病、癌症、心脑血管疾病等重点慢病防控为抓手，通过完善防控网络、强化筛查干预、推进健康促进、优化数据管理四大路径，全面提升辖区慢病防控效能。全年累计管理高血压患者8.2万人、糖尿病患者3.1万人，较2024年分别增长5.2%、6.8%；高血压规范管理率从65%提升至72%，糖尿病规范管理率从63%提升至69%；重点慢病早筛覆盖率达68%，较上年提高12个百分点；18岁以上居民高血压知晓率、治疗率、控制率分别为62%、55%、48%，同比分别增长4%、3%、5%，核心指标实现阶段性突破。

一、2025年主要工作成效与具体措施

（一）以“筛、管、控”闭环为核心，夯实重点慢病精准防控基础

1.优化筛查网络，扩大高危人群覆盖。联合基层医疗机构、社区卫生服务中心（站）及村卫生室，构建“三级筛查体系”：一级筛查依托家庭医生签约服务，通过年度体检、入户随访完成35岁以上人群首诊测血压、测血糖全覆盖；二级筛查针对高血压、糖尿病高危人群（BMI≥24、有家族史、长期高盐饮食等），每半年开展一次免费空腹血糖、糖化血红蛋白检测；三级筛查聚焦60岁以上及合并3种以上危险因素人群，联合辖区二级医院开展心电图、颈动脉超声、肿瘤标志物等专项筛查。全年累计完成35岁以上人群首诊筛查12.6万人次，发现高血压初诊患者2100例、糖尿病初诊患者850例；高危人群专项筛查4.2万人次，检出癌前病变及早期肿瘤病例32例，均及时纳入专科诊疗路径。

2.强化分类管理，提升患者依从性。针对不同风险等级患者制定个性化管理方案：低风险患者（血压＜150/95mmHg、血糖稳定）由家庭医生通过“健康管理APP+季度随访”模式管理，推送饮食、运动指导短视频；中风险患者（血压波动、血糖偶超标的并发症早期）每月进行1次面对面随访，重点干预用药依从性及生活方式；高风险患者（合并心脑肾损伤）纳入“专科医生+社区医生+患者家属”三方管理小组，每两周上门评估病情，调整治疗方案。全年开展面对面随访10.8万人次，电话/APP随访18.2万人次，患者用药依从性从58%提升至65%，因自行停药导致的急性事件发生率下降12%。

3.推进“医防融合”，打通治疗-管理衔接。与辖区3家二级医院、1家三级医院建立慢病管理转诊绿色通道，明确“社区初筛-医院确诊-社区康复”流程：社区发现疑似患者24小时内推送至医院专科；医院确诊后3个工作日内将诊疗方案、用药信息反馈至社区；患者出院后72小时内由社区医生完成首次随访，同步更新电子健康档案。全年通过绿色通道转诊患者2300例，转诊信息及时率从75%提升至92%，患者治疗连续性显著增强。

（二）以“场景化干预”为突破，深化全人群健康行为促进

1.构建“15分钟健康支持圈”。以社区为单元，在公园、商超、学校周边建设“健康小屋”32个，配备血压计、血糖仪、体质监测仪等设备，提供免费检测及健康咨询服务；在12个社区试点“健康食堂”，与餐饮企业合作推出“低盐（≤5g/餐）、低油（≤25g/餐）、低糖（≤10g/餐）”套餐，张贴营养标签，引导居民自主选择；在8所中小学开展“健康家庭”联动计划，通过学生带动家长参与“21天减盐打卡”“家庭运动周”等活动，累计覆盖家庭5600户。

2.创新“新媒体+”宣传模式。运营“健康XX”微信公众号、视频号，每周发布慢病防治科普短视频（如“如何正确测量血压”“糖尿病患者的早餐选择”），全年制作内容86期，总播放量超120万次；开发“慢病防控知识闯关”小程序，设置答题积分兑换健康礼品机制，吸引2.3万人参与，居民核心知识知晓率从52%提升至68%；联合本地电视台推出“健康直播间”，每月邀请临床专家、营养师解答群众疑问，累计直播12场，互动提问超1.5万条。

3.聚焦重点人群精准干预。针对老年人，联合养老机构开展“银发健康课堂”，每季度讲解慢病自我监测、跌倒预防等知识，全年覆盖2800人次；针对职场人群，在15家企业设立“健康驿站”，提供工间操指导、肩颈按摩体验，并定制“办公室5分钟运动”视频，企业员工每周运动≥150分钟的比例从31%提升至45%；针对孕妇及0-3岁儿童家长，通过妇幼保健机构开展“生命早期1000天”讲座，强调孕期体重管理、婴幼儿辅食添加与慢病预防的关联，目标人群健康饮食知识知晓率达82%。

（三）以“数字化赋能”为支撑，提升防控效率与数据质量

1.升级慢病管理信息平台。整合基层医疗机构、医院、公卫机构数据，实现“一人一码”全生命周期管理：居民通过健康码可查询自身血压、血糖历史记录及风险评估结果；医生登录平台可