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2025年风湿免疫科临床医师诊断思维规范试卷及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.女性，32岁，反复双手近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）肿痛伴晨僵6月，晨僵持续约1.5小时。查体：双手PIP2-5、MCP2-5压痛（+），肿胀（+），无皮疹、口腔溃疡及光过敏。实验室检查：血常规正常，ESR45mm/h，CRP28mg/L，RF86IU/ml（正常＜20），抗CCP抗体120RU/ml（正常＜5）。根据2010ACR/EULAR类风湿关节炎（RA）分类标准，该患者评分应为：

A.4分B.6分C.8分D.10分

2.系统性红斑狼疮（SLE）患者出现持续蛋白尿（尿蛋白定量1.2g/24h），最具诊断价值的自身抗体是：

A.抗核抗体（ANA）B.抗Sm抗体C.抗ds-DNA抗体D.抗SSA抗体

3.男性，58岁，反复左足第一跖趾关节红肿热痛3次，每次发作前有饮酒史，发作时血尿酸520μmol/L（正常＜420），关节液偏振光显微镜检查见负性双折光晶体。最可能的诊断是：

A.假性痛风B.类风湿关节炎C.痛风性关节炎D.银屑病关节炎

4.强直性脊柱炎（AS）患者出现夜间腰痛加重，活动后缓解，最具特异性的影像学表现是：

A.骶髂关节CT示软骨下骨侵蚀B.腰椎X线示“竹节样”改变C.髋关节MRI示骨髓水肿D.脊柱超声示肌腱端炎

5.干燥综合征（SS）患者行唇腺活检，诊断的关键病理指标是：

A.淋巴细胞灶≥1个/4mm2B.浆细胞浸润为主C.腺泡萎缩＞50%D.导管扩张伴鳞状化生

6.系统性硬化症（SSc）患者出现雷诺现象10年，近3月出现活动后气短，最需要优先完善的检查是：

A.肺高分辨率CT（HRCT）B.心脏超声C.食管钡餐D.抗拓扑异构酶Ⅰ抗体（Scl-70）

7.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎（AAV）患者出现咯血、肾功能不全，最可能的ANCA类型是：

A.PR3-ANCA（胞浆型c-ANCA）B.MPO-ANCA（核周型p-ANCA）C.抗GBM抗体D.抗组蛋白抗体

8.类风湿关节炎患者使用甲氨蝶呤（MTX）治疗3月，复查ALT85U/L（正常＜40），最合理的处理是：

A.立即停用MTX，加用保肝药B.减半MTX剂量，同时加用叶酸C.继续原剂量，2周后复查肝功能D.换用来氟米特，同时检测肝功能

9.系统性红斑狼疮合并神经精神狼疮（NPSLE），首选的治疗方案是：

A.羟氯喹+非甾体抗炎药（NSAIDs）B.泼尼松1mg/kg/d+环磷酰胺（CTX）冲击C.利妥昔单抗（RTX）+吗替麦考酚酯（MMF）D.贝利尤单抗+硫唑嘌呤（AZA）

10.痛风患者血尿酸控制目标为：

A.＜300μmol/LB.＜360μmol/LC.＜420μmol/LD.＜540μmol/L

二、案例分析题（每题20分，共60分）

案例1：

女性，28岁，主因“反复关节痛2年，面部红斑伴尿泡沫增多1月”就诊。2年前无诱因出现双手腕、膝、踝关节间断肿痛，无晨僵，自行服用“止痛药”可缓解。1月前日晒后面部出现蝶形红斑，伴脱发、口腔溃疡（2处，直径约0.5cm），同时发现尿中泡沫增多，无肉眼血尿、腰痛。既往体健，无家族史。查体：T37.8℃，BP145/90mmHg，面部蝶形红斑（+），口腔颊黏膜2处浅溃疡，心肺无异常，双肾区无叩痛，双腕关节轻压痛，无肿胀。辅助检查：血常规：Hb105g/L，WBC3.2×10?/L，PLT98×10?/L；尿常规：蛋白（+++），红细胞（+）；24小时尿蛋白定量1.8g；ESR55mm/h，CRP12mg/L；肾功能：Scr85μmol/L；补体C30.4g/L（正常0.8-1.5），C40.1g/L（正常0.1-0.4）；ANA1:1000（均质型），抗ds-DNA抗体65IU/ml（正常＜20），抗Sm抗体（+），抗SSA抗体（+），抗心磷脂抗体（-）。

问题：

1.最可能的诊断及诊断依据？（8分）

2.需与哪些疾病鉴别？（6分）

3.下一步治疗方案及依据？（6分）

案例2：

男性，45岁，主因“下腰痛伴晨僵3年，加重1月”就诊。3年来下腰痛以夜间及晨起明显，活动后减轻，未规律诊治。1月前受凉后腰痛加重，伴左髋关节活动受限，无发热、皮疹、眼炎。查体：腰椎前屈（Schober试验：2cm→4cm），枕墙距3cm，左髋关节4字试验（+）。实验室检查：HLA-B27（+），ESR35mm/h，CRP18mg/L；骶髂关节CT：双侧骶髂关节面模