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支气管哮喘稳定期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张XX，女性，45岁，中学语文教师，于2025年X月X日因“支气管哮喘稳定期定期复查”入院。患者身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m2，无吸烟史，无饮酒史，否认长期接触粉尘、化学物质等职业暴露史。患者医保类型为城镇职工医保，家庭住址位于市区，交通便利，便于后续随访。

（二）现病史

患者5年前因“反复冬春季咳嗽、喘息伴胸闷”首次就诊于我院呼吸内科，经肺功能检查（FEV1/FVC68%，FEV1占预计值65%）、过敏原检测（尘螨特异性IgE阳性）及临床症状评估，确诊为“支气管哮喘（中度持续）”。初始治疗方案为布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg）1吸/次、2次/日，联合孟鲁司特钠片10mg/晚口服。

近1年患者规律用药后症状明显控制，进入稳定期：日常无明显喘息、胸闷，仅晨起偶有轻微干咳（VAS评分1-2分），无咳痰；日常教学、家务活动不受限，爬3层楼梯无气促；近6个月未出现哮喘急性发作，未使用急救药物（沙丁胺醇气雾剂）。此次入院目的为复查肺功能、评估病情控制情况，调整长期治疗方案。

（三）既往史

患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史，否认输血史；过敏史：尘螨特异性IgE（+），否认食物、药物（如青霉素、头孢类）过敏史；预防接种史随当地计划执行，近期无流感疫苗、肺炎疫苗接种史。

用药史：长期规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg）1吸/次、2次/日（近1年未调整），偶有晨起干咳时加用孟鲁司特钠片10mg/晚（每月约2-3次），无其他长期用药。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度97%（未吸氧状态），均在正常范围。

一般状况：神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。语言表达清晰，对答切题，无呼吸困难表现。

呼吸系统：胸廓对称，无畸形，桶状胸体征不明显（胸廓前后径/左右径≈0.8）；呼吸节律规整，双侧呼吸动度一致，语颤对称，无增强或减弱；肺部叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间、左腋中线第8肋间，移动度约6cm；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；无胸膜摩擦音。

其他系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，无异常；双下肢无水肿，关节无畸形，活动自如；神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

肺功能检查（入院当日）：FEV12.9L，占预计值85%；FEV1/FVC79%；PEF8.6L/s，占预计值87%；支气管舒张试验阴性（FEV1改善率6%），提示气道阻塞轻度，病情处于稳定期。

血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比30%（参考值20-40%），嗜酸性粒细胞百分比4.8%（参考值0.4-8%），血红蛋白135g/L（参考值120-150g/L），血小板220×10?/L（参考值100-300×10?/L），各项指标均正常，提示无明显炎症活动。

过敏原检测（3个月前外院）：尘螨特异性IgE（+，浓度2.3kUA/L），花粉（桦树、豚草）、宠物毛发（猫、狗）、霉菌（曲霉菌、青霉菌）特异性IgE均为（-），明确主要过敏原为尘螨。

胸部CT（6个月前我院）：双肺纹理略增粗，未见明显渗出性病变、结节影及肺气肿改变；纵隔淋巴结无肿大，胸膜无增厚，心影大小形态正常，提示无肺部结构异常。

动脉血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.42（参考值7.35-7.45），PaO?92mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??24mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE0.5mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），氧合功能及酸碱平衡正常。

（六）心理社会评估

患者为中学教师，工作压力中等（需承担班主任工作及3个班级教学任务），对哮喘疾病有基础认知（知晓需长期用药），但对稳定期自我管理细节（如吸入剂护理、峰流速监测）了解不足。患者自述“冬季担心感冒诱发哮喘，影响教学进度”，入院时采用焦虑自评量表（SAS）评分52分，提示轻度焦虑；夜间偶有因担忧发作导致入睡困难（入睡时间＞40分钟），睡眠时长约