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职业性中暑热衰竭个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，某市政桥梁建设项目建筑工人，文化程度初中，婚姻状况已婚，育有1子1女，为家庭主要劳动力。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，日常体力活动良好，能耐受建筑行业重体力劳动。于202X年7月15日14:30因“高温作业后头晕、呕吐、意识模糊20分钟”急诊入院，入院诊断为职业性中暑（热衰竭型）、中度脱水、低钾血症（血钾3.3mmol/L）、低钠血症（血钠132mmol/L），后转入内科病房进一步治疗。

（二）发病经过

患者当日上午8:00开始在户外进行桥梁钢筋绑扎作业，作业环境实测温度36℃，相对湿度65%，现场无固定遮阳设施，仅临时搭建简易帆布棚。患者作业时身着厚重棉质工作服，随身携带1.5L普通白开水，作业期间仅少量饮用（约500ml）。12:00在工地食堂进食午餐（2个馒头、1碗白菜汤），餐后在帆布棚下休息30分钟，12:30继续户外作业。14:00左右患者出现间断性头晕，伴前额部胀痛、全身乏力，视物模糊，自觉“天旋地转”，但因当日工期紧张，未停止作业。14:20患者突然出现恶心，随后呕吐胃内容物2次，量约300ml，为未消化的馒头残渣及白菜，无咖啡色液体，呕吐后头晕加重，意识逐渐模糊，呼之能应但回答混乱，被工友发现后立即转移至帆布棚下，同时拨打120急救电话。急救人员到达时测得患者腋温38.7℃，血压90/60mmHg，给予吸氧（2L/min）、静脉输注0.9%氯化钠注射液250ml后，于14:30送至我院急诊科。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温（腋温）38.9℃，脉搏118次/分，节律齐，呼吸26次/分，深度正常，血压95/60mmHg，血氧饱和度（SpO?）96%（未吸氧状态）。患者神志模糊，GCS评分13分（睁眼4分，回答问题不切题3分，遵嘱活动6分），时间、地点、人物定向力均障碍，呼之能应但言语含糊。皮肤黏膜：面色苍白，全身皮肤湿冷，弹性差（捏起上臂皮肤后恢复时间＞3秒），未见皮疹、出血点，口唇干燥皲裂，舌质红、苔少，口腔黏膜轻度充血。头颅五官：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物，听力、视力粗测正常。颈部：柔软无抵抗，颈静脉无充盈，未触及肿大淋巴结，甲状腺未触及。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分。四肢：四肢温暖，肌力4级，肌张力正常，生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出，四肢末梢循环可，甲床轻度发绀，无水肿。脊柱及骨盆：无畸形，活动度正常，无压痛、叩痛。

（四）辅助检查

血常规（入院14:40急查）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.0%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比15.3%（参考值20-40%），红细胞计数5.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白175g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示轻度细菌感染及血液浓缩。

生化检查（入院14:50急查）：血清钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血清钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血清氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血清钙2.1mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L），血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐135μmol/L（参考值57-111μmol/L），谷丙转氨酶58U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶65U/L（参考值13-35U/L），肌酸激酶280U/L（参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶25U/L（参考值0-24U/L），提示电解质紊乱（低钾、低钠、低钙）、轻度肾损伤、肝功能异常及肌肉损伤。

血气分析（入院15:00，未吸氧）：pH7.32（参考值7.35-7.45），二氧化碳分压35mmHg（参考值35-45mmHg），氧分压90mmHg（参考值80-100mmHg），碳酸氢根18m