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重症肌无力眼肌型个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，已婚，退休教师，身高162cm，体重58kg，于202X年X月X日因“双眼睑下垂伴复视2个月，加重1周”入院。患者既往无慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。入院时患者神志清楚，精神尚可，自述近1周因劳累后双眼睑下垂明显加重，平视时需用力抬头才能看清前方，且出现持续性复视，影响日常行走及进食，遂来院就诊。

（二）现病史

患者2个月前无明显诱因出现双眼睑下垂，初期仅表现为傍晚时眼睑沉重，休息后可缓解，未引起重视。1个月前症状逐渐加重，出现间歇性复视，尤其向右侧视物时重影明显，曾在外院就诊，行“头颅CT”检查未见明显异常，给予“维生素B1、甲钴胺”营养神经治疗，症状无改善。1周前患者因照顾生病家人熬夜后，双眼睑下垂进一步加重，晨起时眼睑可轻度抬起，午后即完全遮盖角膜上1/3，复视持续存在，无法独立上下楼梯，为求进一步诊治收入我院神经内科。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

神经系统评估：意识清楚，语言流利，定向力正常。双眼睑下垂，右眼遮盖角膜上1/3，左眼遮盖角膜上1/4；双眼球向各方向运动受限，右眼外展、上视仅能完成正常范围的1/2，左眼内收、下视轻度受限；平视时出现水平复视，遮盖右眼后复视消失；角膜反射存在，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。四肢肌力均为V级，肌张力正常，腱反射（肱二头肌、膝腱反射）对称存在，病理征（Babinski征、Chaddock征）未引出。无吞咽困难、饮水呛咳，无声音嘶哑，无肢体麻木、无力。

其他系统评估：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

（四）辅助检查

血清学检查：血清乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）1.8nmol/L（正常参考值0.4nmol/L）；肌特异性酪氨酸激酶抗体（MuSK-Ab）阴性；甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）正常；血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

肌电图检查：右侧面神经重复神经刺激（3Hz）波幅递减18%（正常参考值10%），左侧眼外肌重复神经刺激（3Hz）波幅递减22%，符合重症肌无力神经肌肉接头传递障碍表现；四肢运动神经传导速度、感觉神经传导速度均正常。

影像学检查：胸腺CT示胸腺形态大小正常，胸腺厚度1.8cm，未见结节、肿块或增生表现；头颅MRI示脑实质未见异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑回正常。

疲劳试验：让患者持续上视30秒，双眼睑下垂明显加重，右眼完全遮盖角膜，左眼遮盖角膜上1/2；休息5分钟后再次检查，眼睑下垂程度较前减轻，符合重症肌无力疲劳试验阳性。

二、护理问题与诊断

（一）视力障碍：与双眼睑下垂、复视有关

依据：患者双眼睑下垂（右眼遮盖角膜上1/3，左眼遮盖角膜上1/4），平视时出现水平复视，需遮盖单眼才能清晰视物，日常行走、进食受影响，疲劳试验阳性。

（二）焦虑：与疾病迁延不愈、担心视力恢复及预后有关

依据：患者主诉“担心眼睛一直这样，以后不能正常生活”，入院时SAS（焦虑自评量表）评分58分（中度焦虑），夜间入睡困难（需30分钟以上才能入睡），主动询问治疗效果的频率较高。

（三）知识缺乏：与缺乏重症肌无力眼肌型疾病知识、用药护理及诱发因素预防知识有关

依据：患者入院时询问“这病是什么原因引起的”“吃药要吃多久”，不清楚劳累、感染会加重病情，此前在外院未接受过针对性疾病指导，自行服用过“保健品”尝试改善症状。

（四）潜在并发症：胆碱能危象、肌无力危象

依据：患者需服用溴吡斯的明（抗胆碱酯酶药物）治疗，若剂量过大易诱发胆碱能危象（表现为瞳孔缩小、流涎、腹痛等）；若出现感染、劳累或自行停药，可能诱发肌无力危象（表现为呼吸困难、吞咽困难等），且患者目前存在眼睑下垂，提示神经肌肉接头功能异常，存在危象发生风险。

三、护理计划与目标

（一）针对“视力障碍”的护理计划与目标

短期目标（入院3天内）：患者能掌握复视时的应对方法（如交替遮盖单眼），眼睑下垂导致的视物困难症状得到缓解，日常进食、行走无