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镇痛镇静深度评估个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，56岁，因“发热伴呼吸困难3天，加重12小时”于202X年X月X日急诊入院。主诉：3天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰，自行服用“布洛芬”后体温可短暂下降，12小时前出现呼吸困难加重，平卧时明显，伴意识模糊，家属遂送至我院。既往史：高血压病史8年，血压控制在130-145/80-90mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”；2型糖尿病病史5年，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，口服“二甲双胍”治疗。无手术史、过敏史。

（二）入院病情评估

生命体征：体温38.9℃，脉搏118次/分，呼吸32次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度88%（储氧面罩10L/min吸氧状态下）。

专科查体：意识模糊，呼之能睁眼但不能配合指令，GCS评分11分（E3+V3+M5）。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音，未闻及干性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

（1）血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.8%，血红蛋白125g/L，血小板计数112×10?/L；

（2）生化指标：谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶75U/L，血肌酐156μmol/L，尿素氮12.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L，血糖11.5mmol/L，白蛋白28g/L，乳酸4.8mmol/L；

（3）凝血功能：凝血酶原时间14.5秒，活化部分凝血活酶时间42.3秒，D-二聚体3.2mg/L（正常0.5mg/L）；

（4）血气分析（储氧面罩10L/min）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??16.8mmol/L，BE-8.5mmol/L；

（5）胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影及斑片状渗出影，符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS）表现；

（6）血培养：入院后48小时回报大肠埃希菌阳性，对美罗培南敏感。

（三）镇痛镇静评估

疼痛评估：入院时患者因呼吸困难、气道分泌物刺激及静脉穿刺等操作，出现躁动不安，试图拔除输液管，面部表情痛苦，皱眉、牙关紧闭，根据数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛评分7-8分；因患者无法准确语言表达，同步采用行为疼痛评估量表（BPS），观察到患者存在面部紧张、肢体躁动、呼吸机对抗，BPS评分8分，提示重度疼痛。

镇静评估：采用Richmond躁动-镇静量表（RASS）评估，患者入院时表现为“躁动，试图坐起、拔除导管，需要物理约束”，RASS评分+3分；采用脑电双频指数（BIS）监测，初始BIS值85，提示患者处于躁动状态，镇静深度不足。

镇静必要性评估：患者需行气管插管机械通气治疗，且存在明显躁动，易导致导管移位、气道损伤、氧耗增加，加重呼吸衰竭，同时重度疼痛会引发应激反应，影响病情恢复，故需立即启动镇痛镇静治疗。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与机械通气导管刺激、脓毒症致全身炎症反应、静脉穿刺及物理约束相关。依据：患者NRS评分7-8分，BPS评分8分，表现为面部痛苦表情、肢体躁动、呼吸机对抗。

（二）焦虑与躁动

与病情危重、环境陌生、呼吸困难、疼痛及机械通气不适相关。依据：RASS评分+3分，BIS值85，患者试图拔除导管、抗拒护理操作，需物理约束。

（三）气体交换受损

与急性呼吸窘迫综合征致肺换气功能障碍、通气/血流比例失调相关。依据：血氧饱和度88%（储氧面罩10L/min），血气分析示PaO?52mmHg，胸部CT示双肺弥漫性渗出影。

（四）有皮肤完整性受损的风险

与长期卧床、镇静后活动能力丧失、物理约束、营养不良（白蛋白28g/L）相关。依据：患者需持续卧床，镇静后无法自主翻身，局部皮肤长期受压，且白蛋白水平低于正常，皮肤弹性差。

（五）营养失调：低于机体需要量

与脓毒症高代谢状态、摄入不足、肠功能紊乱相关。依据：白蛋白28g/L，血糖11.5mmol/L，患者意识模糊无法经口进食，且脓毒症导致能量消耗增加。

（六）潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）、谵妄

与机械通气、镇静后意识障碍、气道开放、免疫力下降相关。依据：患者行气管插管机械通气，镇静后咳嗽反射减弱，气道分泌