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职业性噪声聋重度个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男，48岁，已婚，育有1子，现居某地级市，职业为某重型机械厂铆工，工龄20年。患者初中文化程度，家庭经济状况中等，医保类型为城镇职工医疗保险，日常主要由妻子陪同就医，对疾病治疗依从性较好，但初期对职业性噪声危害认知不足。

（二）主诉与现病史

患者主诉“双耳听力进行性下降5年，加重1年，伴持续性双侧耳鸣”。5年前无明显诱因出现双耳听力下降，初期仅在车间嘈杂环境中听不清同事对话，未重视也未就医；1年前听力下降明显加重，日常面对面交流需对方提高音量至正常说话声的2倍以上，且需注视对方口型才能理解语义，同时出现持续性“嗡嗡”样耳鸣，夜间尤为明显，导致入睡困难（每晚需1.5小时以上才能入睡），偶有晨起头晕，无恶心呕吐、耳痛、耳流脓等症状。

曾于当地社区医院就诊，诊断为“神经性耳聋”，给予“甲钴胺片（0.5mg，口服，每日3次）”治疗1个月，听力及耳鸣症状无改善，为进一步诊治转诊至我院耳鼻喉科。入院时患者精神状态尚可，但因耳鸣及听力问题表现出明显烦躁，自述“担心以后完全听不见，没法工作养家”。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认中耳炎、耳外伤、耳部手术史；否认药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。

个人史：吸烟20年，每日10-12支，无戒烟意愿；饮酒少量，每周1-2次，每次饮用啤酒约500ml；无熬夜、过度劳累等不良生活习惯，日常运动较少，仅每周散步1-2次。

家族史：无耳聋、耳鸣等听觉系统疾病家族史，无遗传性疾病史。

（四）职业暴露史

患者自2004年起在某重型机械厂从事铆工工作，主要负责钢板铆接、榔头敲打、设备组装等作业，工作环境为开放式车间，无固定隔声墙、隔声窗等设施。根据企业2020-2023年职业健康监测报告，其工作区域噪声强度为85-100dB(A)（GBZ2.2-2007《工作场所有害因素职业接触限值第2部分：物理因素》规定，噪声8小时等效声级职业接触限值为≤85dB(A)），超出限值范围。

工作前5年，企业未提供任何个人噪声防护用品；近15年虽每月发放防噪声耳塞，但患者因佩戴后耳道胀痛、影响与同事交流，仅在上级检查时短暂佩戴，日常工作中防护用品佩戴率不足10%。2020年企业职业健康体检时，纯音测听提示“双耳中度感音神经性耳聋”，建议调离噪声岗位并进一步诊治，但患者因担心调离后收入减少（原岗位月薪较普通岗位高约2000元），拒绝调岗且未就医，继续从事铆工工作至2023年12月。

（五）体格检查

一般检查：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压128/82mmHg；身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m2，营养中等；神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

耳科专科检查：双侧耳廓无畸形、无压痛；外耳道通畅，皮肤无红肿、渗液，未见耵聍栓塞；鼓膜完整，标志清晰（锤骨短突、光锥反射可见），无内陷、穿孔、充血；乳突区无压痛，耳后淋巴结未触及肿大。

神经系统检查：双侧面部感觉对称，闭目难立征阴性，指鼻试验、跟膝胫试验准确；四肢肌力、肌张力正常，生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、查多克征）未引出。

（六）辅助检查

纯音测听（2024年1月15日，我院耳鼻喉科）：采用GSI61型纯音听力计，按GB/T16403-1996《声学测听方法纯音气导和骨导听阈基本测听法》检测，结果显示：

右耳：气导听阈250Hz65dBHL、500Hz70dBHL、1000Hz75dBHL、2000Hz80dBHL、4000Hz85dBHL；骨导听阈250Hz60dBHL、500Hz65dBHL、1000Hz70dBHL、2000Hz75dBHL；

左耳：气导听阈250Hz70dBHL、500Hz75dBHL、1000Hz80dBHL、2000Hz85dBHL、4000Hz90dBHL；骨导听阈250Hz65dBHL、500Hz70dBHL、1000Hz75dBHL、2000Hz80dBHL。

语频（500、1000、2000Hz）平均听阈：右耳75dBHL，左耳80dBHL，符合GBZ49-2014《职业性噪声聋的诊断》中“重度噪声聋”诊断标准（重度：语频平均听阈≥61dBHL）。

声导抗测试（2024年1月16日）：双侧鼓室图均为A型，右耳鼓室压力+6daPa、静态声顺值0.9ml，左耳鼓室压力0daPa