周围神经损伤康复个案护理.docxVIP

周围神经损伤康复个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女性，45岁，家庭主妇，于202X年X月X日因“右腕部切割伤后手指麻木、活动受限2周”入院。身高158cm，体重62kg，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。患者日常以家务劳动为主，平均每天腕部活动时间约4-5小时，如洗衣、做饭、拖地等。

（二）主诉与现病史

患者2周前在家中切菜时，不慎被菜刀切割右腕部掌侧，当即出现伤口出血、右拇指、示指、中指麻木，手指无法正常屈曲。随即前往当地社区医院就诊，予以伤口清创缝合（共缝合5针），术后遵医嘱使用“头孢类抗生素（具体药物不详）”预防感染，未进行神经相关特殊治疗。术后1周伤口拆线，愈合良好，但手指麻木症状无明显缓解，且拇指无法完成对掌动作，严重影响日常生活，如无法扣内衣纽扣、握笔写字。为求进一步康复治疗，患者来我院就诊，门诊以“右腕部正中神经损伤（部分断裂术后）”收入康复医学科。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。否认长期吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。

（四）体格检查

全身检查：生命体征平稳，神志清楚，精神状态良好，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

局部专科检查

（1）伤口情况：右腕部掌侧距腕横纹约1.5cm处可见一长约3.0cm线性瘢痕，瘢痕无红肿、渗液，质地柔软，与周围组织无粘连，局部皮温正常。

（2）感觉功能：采用Semmes-Weinstein单丝测试（SWT）评估，右拇指远节、示指远节、中指远节感觉减退，5.07号单丝（10g压力）刺激时无感知；右拇指近节、示指近节、中指近节及环指桡侧半感觉减退，5.07号单丝可部分感知；小指及环指尺侧半感觉正常，2.83号单丝（0.4g压力）可清晰感知。两点辨别觉方面，右拇指远节两点辨别觉10mm（正常6mm），示指远节8mm（正常5mm），中指远节8mm（正常5mm），其余手指两点辨别觉正常。

（3）运动功能：采用肌力分级法（0-5级）评估，右拇对掌肌肌力2级（可在床面完成部分对掌动作，无法对抗阻力）；右屈拇短肌、屈指浅肌（示指、中指）肌力3级（可克服重力完成全范围运动，无法对抗中等阻力）；右腕屈肌、屈指深肌（示指、中指）肌力4级（可克服重力及中等阻力完成全范围运动，无法对抗最大阻力）；右上肢其余肌肉（如肱二头肌、肱三头肌、桡侧腕伸肌）肌力均为5级。关节活动度（ROM）检查显示，右腕关节屈曲80°（正常90°），伸展65°（正常70°），尺偏30°（正常40°），桡偏25°（正常30°）；右掌指关节（示指、中指）屈曲85°（正常90°），伸展0°（正常0°）；右指间关节（示指、中指远节）屈曲30°（正常40°），伸展0°（正常0°），其余关节活动度正常。

（4）特殊检查：Tinel征阳性，在右腕部掌横纹处（正中神经走行区）叩击时，患者诉右拇指、示指有放射性麻木感；Phalen试验阳性，让患者右腕关节持续屈曲60秒后，拇指、示指麻木症状明显加重；Froment征阳性，患者尝试用右拇指与示指夹取纸片时，拇指指间关节出现过度屈曲（提示拇内收肌代偿，正中神经损伤表现）。

（5）反射与病理征：右上肢肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射均正常（2+），Hoffmann征阴性，无病理反射引出。

（五）辅助检查

肌电图（EMG）及神经传导速度（NCV）检查（入院后第2天完成）：右正中神经在腕部节段传导速度（MCV）为32m/s（正常参考值45-60m/s），较健侧（左正中神经腕部MCV52m/s）减慢40.4%；右正中神经感觉神经动作电位（SNAP）在拇指-腕部记录波幅为3.2μV（正常参考值10μV），波幅降低68%；右拇短展肌肌电图显示，静息时可见纤颤电位，轻收缩时运动单位动作电位（MUAP）波幅增高（平均2.5mV，正常1.0-2.0mV），时限延长（平均15ms，正常8-12ms），提示右正中神经轴索损伤，伴神经再生早期改变。

血常规、生化检查：血常规结果显示，白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板235×10?/L，均在正常范围。生化检查显示，空腹血糖5.3mmol/L，肝肾功能（ALT28U/L，AST25U/L，肌酐65μmol/