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肘关节僵硬创伤后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，职业为建筑工人，因“左肘关节外伤后疼痛、活动受限2个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史，吸烟史20年（每日10支），饮酒史15年（每日啤酒500ml），家族中无遗传性疾病史。

（二）受伤经过与诊疗经过

患者2个月前在工地作业时不慎从1.5m高处坠落，左肘关节先着地，当即出现左肘疼痛、肿胀，无法正常屈伸，伴局部皮肤淤青。伤后立即被工友送至当地医院急诊，行左肘关节X线检查提示“左肱骨远端骨皮质不连续，考虑骨折”，给予左肘关节夹板外固定、口服“布洛芬缓释胶囊”止痛治疗，固定期间未进行系统康复训练。1个月前拆除夹板后，患者发现左肘关节活动仍明显受限，仅能轻微屈肘，日常生活如穿衣、洗脸、吃饭需家人协助，自行在家进行“甩胳膊”等简单活动后症状无改善，1周前因提重物后左肘疼痛加剧，活动范围进一步缩小，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“左肘关节僵硬（创伤后）”收入骨科病房。

（三）入院时护理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），体重68kg，身高175cm，BMI22.2kg/m2。

专科评估：左肘关节呈轻度屈曲畸形，局部皮肤可见陈旧性淤青（范围约5cm×3cm，位于肘后外侧），肘前、肘后压痛明显（按压时患者主诉疼痛加剧），左肘周径28cm（测量部位为肘横纹上2cm，健侧同部位周径24cm），皮肤温度略高于健侧（左肘皮温37.2℃，健侧36.5℃）。左肘关节活动度：主动屈肘65°（正常参考值135°-150°），主动伸肘-25°（正常参考值0°，即伸直位），主动旋前30°（正常参考值80°-90°），主动旋后20°（正常参考值80°-90°）；被动屈肘80°，被动伸肘-20°，被动旋前45°，被动旋后35°。左前臂、手部感觉正常（针刺法测试：桡侧3个半指、尺侧1个半指感觉对称，无麻木、刺痛），桡动脉搏动可触及（搏动强度3级，与健侧一致），指端毛细血管充盈时间＜2s，左腕关节及手指主动活动正常（腕屈70°、腕伸60°，掌指关节屈90°、伸0°）。

心理与社会评估：患者因长期活动受限无法工作，担心治疗效果及家庭经济负担，出现焦虑情绪，主诉“晚上睡不着，总想着胳膊啥时候能好”，家属对康复护理知识了解较少，仅能提供生活协助，希望获得专业护理指导。

（四）辅助检查结果

X线检查（入院当日）：左肱骨远端可见陈旧性骨折线，骨折端对位可，无明显移位，肘关节间隙略变窄，关节周围软组织可见轻度肿胀影，未见明显骨化性肌炎征象。

CT检查（入院第2日）：左肘关节腔少量积液（最大深度约3mm），尺骨鹰嘴窝、肱骨滑车表面光滑，无骨质增生，尺神经沟形态正常，未见骨质压迫，前臂肌群未见明显萎缩。

MRI检查（入院第3日）：左肘关节周围软组织（肱三头肌、旋前圆肌、尺侧腕屈肌）可见T2WI高信号，提示慢性炎症水肿；关节囊增厚（厚度约4mm，健侧约2mm），未见明显粘连；尺神经走行正常，信号无异常，未见神经卡压征象。

实验室检查（入院当日）：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；血沉15mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白8mg/L（正常参考值0-10mg/L）；肝肾功能、电解质均在正常范围。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：左肘关节疼痛，与创伤后软组织慢性炎症、关节活动时组织牵拉有关

依据：患者入院时主诉左肘关节持续性隐痛，活动时疼痛加剧，视觉模拟评分（VAS）6分；左肘局部压痛明显，皮肤温度略高于健侧，符合疼痛相关护理诊断标准。

（二）肢体活动障碍：左肘关节活动受限，与创伤后关节囊增厚、肌肉粘连、缺乏系统康复训练有关

依据：左肘关节主动、被动活动度均明显低于正常范围（主动屈肘65°、伸肘-25°，被动屈肘80°、伸肘-20°），患者无法独立完成穿衣、梳头、提物等日常活动，需依赖他人协助，符合肢体活动障碍诊断依据。

（三）体液过多：左肘关节肿胀，与创伤后局部淋巴回流受阻、组织慢性水肿有关

依据：左肘周径28cm，较健侧增粗4cm，局部皮肤略紧绷，MRI提示关节周围软组织水肿，无皮肤破损及感染征象，符合体液过多（局部）护理诊断。

（四）知识缺乏：缺乏创伤后肘关节康复训练知识及并发症预防知识，与患者未接受系统健康宣教、文化程度较