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自身免疫性甲状腺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，45岁，小学语文教师，身高162cm，入院时体重67kg，BMI25.5kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2）。患者于2025年3月10日因“乏力、怕冷3个月，加重伴体重增加1周”入院。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史方面，患者长期担任班主任，日均工作10小时以上，近1年因学生升学压力常熬夜备课，饮食不规律，早餐常省略，喜食腌制食品。家族史中，母亲患有甲状腺结节，无自身免疫性疾病家族史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现乏力，日常爬3层楼梯即感气短，同时伴怕冷症状，即使室内温度22℃仍需穿着厚外套，未引起重视，自行增加衣物后症状无缓解。1个月前出现记忆力下降，备课时常忘记重要知识点，且出现便秘，每3-4天排便1次，粪便干结。1周前上述症状加重，体重较3个月前增加5kg（由62kg增至67kg），伴皮肤干燥、瘙痒，双手遇冷后指尖发麻，遂至我院内分泌科就诊，门诊完善甲状腺功能及抗体检查后以“自身免疫性甲状腺炎（甲减期）”收入院。

（三）身体评估

生命体征：体温36.2℃（正常36.0-37.2℃），脉搏68次/分（正常60-100次/分），呼吸18次/分（正常16-20次/分），血压125/80mmHg（正常90-139/60-89mmHg）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，表情淡漠，回答问题语速缓慢。全身皮肤干燥、粗糙，弹性减退，双侧小腿前侧可见轻度凹陷性水肿，按压后凹陷恢复时间约3秒。毛发稀疏，眉毛外1/3轻度脱落，指甲变脆、有横纹。

颈部评估：双侧甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧，如橡皮感，表面光滑，无结节触及，无压痛，未闻及血管杂音，甲状腺肿大程度约Ⅰ度（甲状腺可触及，直径在3cm以内）。

其他系统评估：心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，约3次/分（正常4-5次/分）。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

甲状腺功能检查（2025年3月10日，门诊）：促甲状腺激素（TSH）5.8mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.1pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）9.2pmol/L（正常参考值12.0-22.0pmol/L），提示甲状腺功能减退。

甲状腺相关抗体检查（2025年3月10日，门诊）：抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）850IU/ml（正常参考值34IU/ml），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）210IU/ml（正常参考值115IU/ml），两项抗体显著升高，支持自身免疫性甲状腺炎诊断。

甲状腺超声检查（2025年3月10日，门诊）：甲状腺双侧叶弥漫性肿大，实质回声不均匀，呈“网格状”改变，未见明显结节，血流信号不丰富，符合自身免疫性甲状腺炎超声表现。

其他检查：血常规：白细胞5.6×10?/L（正常4-10×10?/L），红细胞3.8×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白115g/L（正常115-150g/L），血小板220×10?/L（正常100-300×10?/L），未见贫血及感染征象。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常13-35U/L），血肌酐（Scr）68μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），肝肾功能正常。电解质：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常99-110mmol/L），电解质平衡。

（五）心理社会评估

患者入院后表现出明显焦虑，通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分为65分（正常50分），属于中度焦虑。沟通中患者表示，担心疾病影响教学工作（当前正值学生复习关键期），且害怕需长期服药，担忧药物副作用及疾病进展为“严重甲状腺病”。此外，患者对自身免疫性甲状腺炎的病因、治疗方案及自我护理知识了解甚少，仅通过网络获取碎片化信息，存在认知误区（如认为“甲状腺肿大就是癌症前兆”）。患者家庭支持良好，丈夫及女儿表示会配合治疗与护理，但因工作原因无法每日陪伴。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多：与甲状腺功能减退导致甲