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2025LTSI共识指南：成人肝移植受者的术前心脏评估解读精准评估护航移植安全

目录第一章第二章第三章心脏评估的背景与意义标准化评估流程框架核心评估指标解读

目录第四章第五章第六章特殊心血管病变管理围术期风险管理临床实施与质量保障

心脏评估的背景与意义1.

终末期肝病心血管风险特殊性门脉高压相关血流动力学改变：终末期肝病患者因门脉高压导致高动力循环状态，表现为心输出量增加、外周血管阻力降低，可能掩盖潜在心脏疾病，增加围术期心功能失代偿风险。代谢紊乱对心脏的影响：肝硬化患者常合并电解质紊乱（如低钾、低镁）、代谢性碱中毒及氧化应激，可能诱发心律失常或心肌功能障碍，需在术前纠正。肝心综合征的隐匿性：部分患者因肝脏疾病继发心功能不全（如舒张功能障碍或肝硬化性心肌病），其症状可能被肝病表现掩盖，需通过心脏超声和生物标志物（如BNP）专项筛查。

肝移植术中血流动力学波动（如再灌注综合征）可能诱发急性心衰，尤其对术前存在隐匿性心肌病的患者，死亡率显著升高。术后急性心衰风险钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司）可能引起高血压、冠状动脉痉挛或心肌纤维化，长期增加心血管事件风险，需术前评估基础心脏耐受性。免疫抑制剂的心脏毒性术后免疫抑制状态下，感染（如败血症）可通过全身炎症反应加重心脏负荷，诱发心功能恶化，强调术前感染筛查的重要性。感染与心血管事件的关联合并未控制的冠心病或严重瓣膜病患者术后5年生存率显著降低，术前血运重建或瓣膜干预可改善预后，但需个体化权衡手术时机。长期生存率的影响心脏并发症对移植预后的影响

要点三标准化评估流程的缺失：各移植中心对心脏评估项目（如冠状动脉造影指征、心肺运动试验适用人群）存在差异，需统一高危患者筛查标准以提高决策一致性。要点一要点二多学科协作的必要性：指南强调肝病科、心脏科、麻醉科联合评估，尤其对MELD评分20或Child-PughC级患者，需综合心肺功能、肝病严重度及手术紧迫性制定方案。风险分层工具的优化：现有评分（如CAD-LT评分）需结合终末期肝病特点改良，纳入门脉高压参数、动态心脏负荷试验结果，以更精准预测围术期心脏事件。要点三指南制定的临床需求与目标

标准化评估流程框架2.

需重点关注门静脉高压、肝肾综合征等导致的循环高动力状态，评估其对心脏负荷的长期影响，如高输出性心力衰竭风险。终末期肝病相关风险因素筛查包括高血压、糖尿病、吸烟史、血脂异常及家族早发冠心病史，结合肝病特有的代谢紊乱（如肝性骨病）综合判断。传统心血管危险因素收集排查活动性胸痛、呼吸困难、晕厥等心血管症状，同时评估颈静脉怒张、下肢水肿等体征，识别潜在心功能不全。症状与体征分析特别关注利尿剂、β受体阻滞剂等对心脏有直接影响的药物，评估其使用合理性及是否需要术前调整。药物使用史回顾基础心血管风险评估（病史/体征）

心电图（ECG）动态监测：通过12导联心电图筛查QT间期延长、房颤、传导阻滞等心律失常，必要时结合24小时Holter监测捕捉间歇性异常。经胸超声心动图（TTE）核心指标：测量左室射血分数（LVEF）、舒张功能参数（E/e比值）、右心室收缩压（RVSP），评估是否存在肝硬化性心肌病或肺动脉高压。心脏CT/MRI补充应用：对超声图像质量不佳者，采用心脏CT评估冠状动脉钙化积分，或心脏MRI精准量化心肌纤维化、铁过载等结构性病变。无创性心脏功能检测流程

冠状动脉造影指征适用于存在典型心绞痛症状、负荷试验阳性或冠状动脉钙化积分高危的肝移植候选人，以排除严重冠心病。右心导管检查（RHC）标准当超声提示肺动脉高压（RVSP40mmHg）或临床怀疑门脉性肺动脉高压时，需直接测量肺动脉压及肺血管阻力。心内膜心肌活检（EMB）选择性应用仅用于疑似心肌浸润性疾病（如淀粉样变）或不明原因心肌病的病理诊断，需权衡出血风险。血流动力学监测必要性对合并严重门脉高压或既往心衰病史者，术中可能需放置肺动脉导管持续监测心输出量及充盈压。有创性检查适应症判定

核心评估指标解读3.

心脏功能评估为核心指标:以9.5分位列首位，直接决定患者能否耐受手术应激，反映指南对泵血功能的最高优先级要求。心血管排查与结构检查并重:两项评分均超8.5分，显示指南对潜在器质性病变（冠心病/心肌病）和结构性异常（瓣膜病）的双重关注。基础检查项目差异化定位:心电图评分7.8分，与前三项形成明显梯度，体现其作为筛查工具的辅助性定位。心功能定量指标（EF/E/e）NP/NT-proBNP临界值BNP100pg/ml或NT-proBNP300pg/ml时需警惕容量超负荷状态，数值持续升高与移植后心衰风险正相关。高敏肌钙蛋白动态监测hs-cTnT14ng/L提示心肌损伤，术后30天心血管事件风险增加2.3倍(95%CI1.4-3.8)。标志物联合检测策略BNP与hs-c