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系统性红斑狼疮皮肤个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者李XX，女性，38岁，汉族，已婚，育有1子，职业为公司行政人员，住院号于2025年6月18日因“面部红斑伴双手指关节疼痛3个月，加重伴发热1周”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病病史，否认手术、外伤及输血史，无药物、食物过敏史；母亲有类风湿关节炎病史，父亲体健，否认遗传病及传染病家族史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现面部蝶形红斑，局限于面颊部，伴双手指关节（掌指关节、近端指间关节）对称性隐痛，无肿胀、活动受限，未予重视及治疗。1周前上述症状加重，面部红斑扩展至鼻梁，颜色加深呈鲜红色，双手指关节出现明显肿胀、压痛，握力减弱，影响日常穿衣、洗漱，同时伴间断发热，体温最高38.9℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰及尿频、尿急症状。于当地医院就诊，查抗核抗体（ANA）1:320（阳性），抗双链DNA（抗dsDNA）抗体阳性，诊断为“系统性红斑狼疮”，予口服泼尼松30mg/日治疗，症状无明显缓解，为进一步诊治转入我院风湿免疫科。

（三）护理评估

一般情况评估：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重55kg，BMI21.5kg/m2。意识清楚，精神萎靡，营养中等，自主体位，查体合作。主诉乏力明显，食欲下降，近1周体重减少2kg，睡眠质量差（每晚睡眠时间约4小时）。

皮肤黏膜评估：面部可见典型蝶形红斑，边界清晰，覆盖面颊及鼻梁，面积约5cm×4cm，颜色鲜红，局部皮肤温度略高于周围正常皮肤，无破溃、渗液及脱屑；双手指关节伸侧可见散在5-6个直径约0.3-0.5cm的淡红色丘疹，无破溃，患者诉瘙痒明显，视觉模拟评分（VAS）6分；躯干、四肢及黏膜（口腔、鼻腔、外阴）未见明显异常。

关节肌肉评估：双手指关节（掌指关节、近端指间关节）对称性肿胀，以第2-4指明显，掌指关节周径左侧2.8cm、右侧2.7cm（正常参考值2.2-2.5cm），压痛（+），NRS疼痛评分6分；掌指关节屈曲度左侧30°、右侧32°（正常60°），近端指间关节屈曲度左侧20°、右侧21°（正常90°），活动受限；双膝、双踝、腕关节无肿胀、压痛，活动正常。

全身症状评估：无胸闷、胸痛、心悸，无腹痛、腹泻，无水肿及尿量减少，无头痛、头晕等不适。

心理社会评估：患者因面部红斑影响外观，担心疾病无法治愈、遗传给孩子及激素治疗导致体型改变，出现明显焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑）；家庭经济状况良好，配偶及子女支持度高，愿意配合治疗护理；患者文化程度大专，对疾病知识有初步了解，但对用药副作用及长期自我护理知识掌握不足。

（四）辅助检查结果

血常规：白细胞3.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），红细胞3.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白105g/L（参考值115-150g/L），血小板120×10?/L（参考值100-300×10?/L），中性粒细胞百分比65%（参考值50-70%）。

生化检查：谷丙转氨酶（ALT）58U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）45U/L（参考值13-35U/L），血肌酐（Cr）85μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.86-8.2mmol/L），空腹血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），总胆固醇5.6mmol/L（参考值2.83-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L）。

免疫学检查：抗核抗体（ANA）1:320（阳性，参考值1:40），抗dsDNA抗体阳性（滴度1:100），抗Sm抗体阳性，补体C30.7g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.15g/L（参考值0.2-0.6g/L），类风湿因子（RF）阴性，血沉（ESR）45mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）18mg/L（参考值0-10mg/L）。

尿常规：尿蛋白（+），尿红细胞2-3个/HP（参考值0-5个/HP），尿白细胞0-1个/HP（参考值0-5个/HP），尿糖阴性。

影像学检查：双手X线片示双手指关节软组织肿胀，未见骨质破坏；胸部CT示双肺纹理清晰，无明显异常；心电图示窦性心律，大致正常。

皮肤病理检查（面部红斑处）：表皮角化过度，基底细胞液化变性，真皮浅层水肿，可