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死亡教育与哀伤辅导个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王秀兰，女性，68岁，已婚，退休教师，育有1子1女（儿子35岁，定居外地；女儿28岁，本地工作），丈夫69岁，退休工人，为主要陪护者。患者于2025年3月10日因“间断上腹部疼痛3月余，加重伴食欲减退1周”入院，入院诊断为“原发性肝癌（IV期，Child-PughC级）、肝内多发转移、肺转移、腹腔积液”。

（二）病情发展与临床检查

现病史：患者3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，夜间加重，疼痛数字评分（NRS）2-3分，未予重视；2月前疼痛频次增加，NRS升至4分，在外院行腹部超声提示“肝内占位性病变”，进一步行增强CT示“肝右叶巨块型肝癌（大小约6.8cm×5.2cm），肝内多发转移灶（最大径3.5cm），双肺下叶小结节（考虑转移）”；1月前开始口服索拉非尼靶向治疗（400mg，每日2次），期间出现轻度腹泻（每日3-4次），予蒙脱石散对症处理后缓解；1周前上腹部疼痛骤然加重，NRS5-6分，伴恶心、呕吐1次（胃内容物，量约200ml），食欲显著减退，每日进食量约100g，体重1月内下降3kg，夜间因疼痛失眠（每日睡眠时长不足4小时），为进一步对症治疗入院。

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，身高158cm，体重42kg，BMI16.8kg/m2（重度营养不良）；皮肤黏膜轻度黄染，巩膜无黄染；上腹部压痛（+），无反跳痛，肝肋下3cm可触及，质硬，边缘钝，移动性浊音（±）；双下肢无水肿，KPS评分50分（生活部分自理，需他人协助）。

实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞3.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比68%，血红蛋白95g/L（正常110-150g/L），血小板85×10?/L（正常100-300×10?/L）；生化指标：总胆红素32.6μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），直接胆红素18.9μmol/L（正常0-6.8μmol/L），白蛋白30g/L（正常35-50g/L），谷丙转氨酶85U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶102U/L（正常13-35U/L），肌酐78μmol/L（正常44-106μmol/L）；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）1250ng/ml（正常0-25ng/ml），异常凝血酶原（PIVKA-II）860mAU/ml（正常0-40mAU/ml）。

影像学复查（2025-03-11）：腹部增强CT示肝内转移灶较前增多（新增2处直径1.2-1.5cm病灶），腹腔积液较前增加（最大深度3.8cm），双肺转移灶无明显变化。

（三）心理社会评估

患者心理状态：入院时沉默寡言，回避与医护人员讨论病情，对治疗方案仅被动点头，夜间独处时可闻及低声啜泣；采用焦虑自评量表（SAS）评分65分（≥50分为焦虑，60-69分为中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分60分（≥53分为抑郁，60-69分为中度抑郁）；私下对丈夫提及“不想治了，太遭罪”，但又担心“走了以后没人照顾你”，存在“求生”与“求死”的矛盾心理。

家属心理与社会支持：丈夫因患者病情进展自责（“要是去年体检不偷懒，早发现就好了”），日间陪护时频繁踱步、反复查看监护仪，夜间难以入睡；儿子从外地赶回后，反复向医生追问“有没有新的治疗方案”，对“终末期”诊断存在抵触；女儿情绪低落，不敢在患者面前提及“病情”“死亡”等话题，仅通过手机查询“偏方”，试图回避现实；家庭经济状况良好，可承担临终关怀费用，但家属间未就“患者病情告知程度”“临终护理方案”达成一致，存在沟通隔阂。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题

急性疼痛：与肿瘤侵犯肝包膜、腹腔神经丛及腹腔积液压迫有关，依据：患者主诉上腹部疼痛，NRS评分5-6分，夜间加重，影响睡眠（每日不足4小时），体格检查示上腹部压痛（+）。

营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤消耗、疼痛导致进食减少、肝功能异常影响营养吸收有关，依据：BMI16.8kg/m2（重度营养不良），白蛋白30g/L（低蛋白血症），体重1月内下降3kg，每日进食量仅100g。

睡眠形态紊乱：与疼痛刺激、焦虑情绪有关，依据：患者夜间因疼痛频繁醒来，睡眠时长不足4小时，日间精神萎靡，偶有嗜睡。

有皮肤完整性受损的风险：与营养不良（白蛋白低）、长期卧床（KPS50分）、腹腔积液导致腹部皮肤张力增加有关。

（二