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护理部年度依法执业自查工作计划

为全面落实医疗卫生行业依法执业要求，规范护理人员执业行为，防范护理安全风险，切实保障患者合法权益与医疗质量安全，结合《护士条例》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等法律法规及医院年度工作目标，现制定如下：

一、自查目标

通过系统性、全覆盖的依法执业自查，实现以下目标：一是强化护理人员法律意识与责任意识，确保护理行为符合法律法规及行业规范；二是全面排查护理执业各环节潜在风险，及时整改制度漏洞与操作缺陷；三是完善护理依法执业管理体系，形成“自查-整改-追踪-提升”的闭环管理机制；四是推动护理质量持续改进，为患者提供安全、规范、优质的护理服务。

二、自查组织与职责

成立护理部依法执业自查工作小组，由护理部主任任组长，副主任任副组长，各科室护士长、护理质量控制组成员为成员。具体职责分工如下：

-组长：统筹自查工作整体部署，审批自查方案与整改计划，督导重大问题整改落实。

-副组长：负责自查工作具体实施，组织培训、协调资源，审核自查报告与整改台账。

-科室护士长：落实本科室自查主体责任，组织每日环节质控、每周全面自查，建立科室问题清单并跟踪整改。

-护理质量控制组成员：分片区包联科室，每月进行交叉检查，重点核查高风险环节与疑难问题，形成片区检查报告。

三、自查核心内容与标准

（一）法律法规与制度落实情况

1.法律知识掌握：检查全体护理人员对《护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构从业人员行为规范》等核心法规的掌握情况，重点考核护士执业权利与义务、患者知情同意、隐私保护等条款的理解与应用能力。

2.制度健全性：梳理护理核心制度（分级护理、查对、值班交接班、抢救、危急值报告等）的完整性与时效性，检查是否根据最新法规或医院实际更新制度，如是否补充“互联网+护理服务”相关管理制度、是否完善新型护理技术操作规范。

3.制度执行度：通过现场查看、抽查记录、访谈患者等方式，验证制度落实效果。例如：检查分级护理制度执行中，是否按护理级别完成基础护理、病情观察与健康指导；查对制度执行中，是否在给药、输血、手术患者交接等环节落实“双人核对”“腕带识别”等要求；抢救制度执行中，是否在3分钟内到达抢救现场、抢救物品是否处于“五定”（定数量品种、定点放置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修）状态。

（二）执业资质与人员管理

1.护士执业注册管理：核查全体在岗护士《护士执业证书》注册情况，确保注册类别、执业地点与实际岗位一致，注册有效期覆盖全年（重点排查新入职护士、返聘护士、外出进修后返岗护士的注册状态）；建立“护士执业注册动态管理台账”，提前3个月提醒注册即将到期人员办理延续手续。

2.实习/进修人员管理：检查实习护士、进修护士的资质证明（实习手册、进修申请批件），核实带教老师资质（具备5年以上临床护理经验、主管护师及以上职称），抽查带教记录（是否每日记录带教内容、操作指导情况），确保非执业护士仅在带教老师监督下从事辅助性护理工作，禁止单独执行护理操作。

3.护理管理人员资质：检查护士长、护理组长等管理岗位人员的任职资格，确保护士长具备大专及以上学历、主管护师及以上职称、5年以上临床护理工作经验；护理组长具备3年以上临床护理经验、护师及以上职称；新任职管理人员需完成医院组织的管理岗位培训并考核合格。

（三）护理执业行为规范

1.基础护理操作：抽查静脉穿刺、导尿、吸痰、伤口换药等常见护理操作，验证是否符合《基础护理操作规范》要求，重点检查无菌操作原则（如铺无菌盘时限、无菌物品有效期）、手卫生执行（七步洗手法正确率、接触患者前后洗手依从性）、操作前评估（如药物过敏史询问、患者体位舒适性评估）。

2.特殊诊疗护理配合：针对手术患者、危重症患者、侵入性操作患者，检查护理配合规范性。例如：手术患者交接时是否核对患者身份、手术部位、术前准备（备皮、禁食禁饮）；危重症患者护理中是否落实“四防”（防压疮、防坠床、防管路滑脱、防误吸）措施；中心静脉置管、血液透析等操作中是否遵循无菌技术，是否观察并记录患者反应。

3.危急值与突发事件处理：抽查近一年危急值报告记录，检查是否在10分钟内报告医生、是否记录报告时间与医生反馈；模拟“患者心跳骤停”“突发大咯血”等场景进行应急演练，评估护士应急反应速度（3分钟内启动抢救）、急救技能（心肺复苏按压深度/频率、除颤仪使用）、团队协作（医生-护士-护工分工配合）。

（四）护理文书书写与管理

1.文书书写规范性：按照《病历书写基本规范》，检查体温单、护理记录单、手术护理记录单等文书的书写质量。重点核查：①记录及时性（抢救记录是否在抢救结束后6小时内补记，病情变化记录是否