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甲状腺腺瘤术后出血个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为教师。因“发现颈部包块3年，进行性增大6个月”于202X年X月X日入院。患者身高162cm，体重65kg，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg（既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在135-150/85-95mmHg），SpO?98%（未吸氧状态）。

（二）病史资料

现病史：患者3年前体检时发现右侧颈部包块，约“黄豆”大小，无明显不适，未予特殊处理；近6个月包块逐渐增大至“鸡蛋”大小，偶感颈部压迫感，无吞咽困难、声音嘶哑、怕热多汗、心慌手抖等症状，为进一步治疗就诊于我院，门诊超声提示“右侧甲状腺腺瘤”，遂以“甲状腺腺瘤（右侧）”收入院。

既往史：高血压病史5年，规律服药；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史；无放射性物质接触史；月经规律，末次月经202X年X月X日。

家族史：母亲患有“甲状腺结节”，无甲状腺肿瘤或其他遗传性疾病史。

（三）术前评估

症状与体征：右侧颈部可触及一约3.5cm×3.0cm包块，质地中等，表面光滑，边界清晰，活动度可，随吞咽上下移动，无压痛，未闻及血管杂音；颈部淋巴结未触及肿大；甲状腺功能检查示：FT34.2pmol/L（正常范围3.1-6.8pmol/L），FT416.5pmol/L（正常范围12.0-22.0pmol/L），TSH2.3mIU/L（正常范围0.27-4.2mIU/L），甲状腺相关抗体（抗-TPO、抗-Tg）均阴性，提示甲状腺功能正常，无自身免疫性甲状腺疾病。

影像学检查：甲状腺超声（202X年X月X日）示：右侧甲状腺内探及一3.5cm×2.8cm×2.5cm低回声结节，边界清，形态规则，内部回声均匀，后方回声无衰减，CDFI示结节内血流信号不丰富，TI-RADS分类为2类（良性）；颈部CT示：右侧甲状腺占位性病变，与周围组织（气管、食管、颈总动脉）界限清晰，无明显侵犯。

实验室检查：血常规：Hb125g/L（正常范围115-150g/L），WBC6.8×10?/L（正常范围4.0-10.0×10?/L），PLT235×10?/L（正常范围100-300×10?/L）；凝血功能：PT11.5s（正常范围11-14s），APTT32.0s（正常范围25-35s），INR1.05（正常范围0.8-1.2）；肝肾功能、电解质均正常，无手术禁忌证。

心理与社会评估：患者对疾病认知程度一般，担心手术风险及术后恢复，存在轻度焦虑情绪；家属支持度高，愿意配合治疗与护理；患者经济条件良好，能承担治疗费用。

（四）手术及术后出血情况

患者于入院后第3天（202X年X月X日）在全麻下行“右侧甲状腺腺瘤切除术”，手术历时1小时30分钟，术中探查见右侧甲状腺内一3.6cm×2.9cm腺瘤，包膜完整，予完整切除，术中出血约50ml，未输血，放置一根负压引流管（引流管型号12F），术后安返病房。

术后4小时（202X年X月X日XX时），患者主诉“颈部发紧、憋气”，查体：颈部敷料可见淡红色渗血，渗血范围约8cm×6cm，颈部肿胀明显，颈围较术前增加3cm（术前颈围34cm，此时37cm）；生命体征：体温36.7℃，脉搏105次/分，呼吸24次/分，血压138/88mmHg，SpO?93%（鼻导管吸氧3L/min）；听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，气管居中；患者无声音嘶哑、吞咽困难，无恶心呕吐。立即通知主管医生，考虑“甲状腺术后伤口出血”，予紧急处理。

（五）辅助检查结果

急诊血常规（术后4小时）：Hb102g/L（较术前下降23g/L），WBC7.5×10?/L，PLT220×10?/L；

床旁颈部超声（术后4小时）：右侧颈部甲状腺手术区域探及一4.0cm×3.0cm×2.0cm无回声区，内可见点状回声，考虑血肿形成，血肿压迫气管右侧壁，气管无明显移位；

血气分析（术后4小时，吸氧3L/min）：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L，提示氧合轻度下降，无酸碱失衡；

凝血功能复查（术后4小时）：PT11.8s，APTT33.5s，INR1.08，与术前无明显差异，排除凝血功能异常导致的出血。

二、护理问题