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体外膜肺氧合新进展个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，56岁，因“发热伴呼吸困难3天，加重1天”于202X年X月X日急诊入院。既往有2型糖尿病史5年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制在空腹6.0-7.5mmol/L、餐后2小时8.0-10.0mmol/L；否认高血压、冠心病、慢性肺部疾病史；无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）入院病情与病史采集

现病史：患者3天前受凉后出现发热，体温最高39.2℃，伴干咳、乏力，自行口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次）后体温可暂时降至37.5℃左右，但呼吸困难逐渐加重，活动后明显。1天前患者卧床时仍感胸闷、气促，无法平卧，伴意识轻度模糊，家属送至我院急诊。急诊查血气分析（FiO240%面罩吸氧）：pH7.28，PaO245mmHg，PaCO258mmHg，BE-6.5mmol/L，乳酸4.2mmol/L；胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影伴双下肺实变影，考虑重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。急诊予气管插管、机械通气（模式SIMV，潮气量6ml/kg，FiO280%，PEEP15cmH2O，呼吸频率22次/分）、静脉补液（生理盐水500ml，每小时100ml）、去甲肾上腺素（0.08μg/kg?min）维持血压后，以“重症肺炎、ARDS（中重度）、感染性休克、2型糖尿病”收入重症医学科（ICU）。

个人史：长期吸烟，每日20支，吸烟史30年，已戒烟5年；偶尔饮酒，每月不超过2次，每次白酒约50ml；从事办公室工作，无粉尘、化学物质接触史。

家族史：父亲患2型糖尿病，母亲体健，无遗传性疾病或传染病史。

（三）入院后身体评估

生命体征：体温38.9℃，脉搏126次/分，呼吸26次/分（机械通气辅助），血压89/52mmHg（去甲肾上腺素维持），SpO282%（FiO280%，PEEP15cmH2O），体重65kg，身高175cm，BMI21.2kg/m2。

一般状况：神志模糊，呼之能睁眼但不能配合指令，GCS评分10分（E3V3M4）；皮肤黏膜干燥，无黄染、出血点，四肢末梢湿冷，甲床发绀；全身浅表淋巴结未触及肿大。

专科评估：

呼吸系统：气管插管固定在位，深度23cm（门齿），气道内可见少量淡黄色黏痰，吸痰后痰培养提示肺炎克雷伯菌（产ESBLs）；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性啰音，无胸膜摩擦音；机械通气参数下，气道峰压38cmH2O，平台压32cmH2O。

循环系统：心率126次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；中心静脉导管（CVC）经右颈内静脉置入，深度13cm，测中心静脉压（CVP）6cmH2O；外周动脉导管（左桡动脉）测压示血压波动于85-95/50-55mmHg；四肢水肿（+），毛细血管充盈时间4秒。

消化系统：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音减弱（2次/分）；胃管置入深度45cm，引流液为少量咖啡色液体（约10ml）。

泌尿系统：导尿管置入通畅，尿液呈深黄色，每小时尿量25ml（低于0.5ml/kg?h），尿比重1.025。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；四肢肌力3级，肌张力正常，病理征未引出。

（四）辅助检查结果

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞计数19.8×10?/L，中性粒细胞比例93.5%，淋巴细胞比例4.2%，血红蛋白128g/L，血小板计数105×10?/L，红细胞压积38.5%。

生化检查：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶72U/L，总胆红素23.5μmol/L，直接胆红素12.8μmol/L；血肌酐142μmol/L，尿素氮10.5mmol/L；白蛋白27.8g/L，前白蛋白120mg/L；血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L；乳酸5.1mmol/L；降钙素原（PCT）15.8ng/ml；C反应蛋白（CRP）210mg/L；血糖11.2mmol/L（未用胰岛素时）。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.8秒，国际标准化比值（INR）1.3，活化部分凝血活酶时间（APTT）45.2秒，纤维蛋白原4.8g/L，D-二聚体3.2mg/L（FEU）。

血气分析（入院后6小时，机械通气：FiO2100%，PEEP18cmH2O）：pH7.21，PaO252mmHg，PaCO268mmHg，BE-9.2mmol/L，HCO3?22.5mmol/L