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腹膜间皮瘤切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，58岁，因“反复腹胀、腹痛6个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往无慢性病史，无手术史，无药物过敏史。否认长期接触石棉、粉尘等职业暴露史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现腹胀，呈持续性隐痛，无放射痛，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘。自行口服“助消化药物”（具体不详）后症状无明显缓解。1周前腹胀、腹痛症状加重，腹痛程度较前加剧，VAS评分达6分，影响夜间睡眠，伴乏力、体重下降，近1个月体重减轻约5kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行腹部超声检查提示：腹腔内多发占位性病变，腹腔积液。以“腹腔占位性质待查”收入我科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，总胆红素15μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质未见明显异常。肿瘤标志物：CA12585U/ml（正常参考值0-35U/ml），CEA2.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA19-930U/ml（正常参考值0-37U/ml）。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：腹腔内可见多发软组织密度肿块，最大约5.0-×4.5-，边界欠清，增强扫描呈轻度强化，病灶累及部分腹膜；腹腔内可见大量液体密度影，最大深度约8-；肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双肾及肾上腺未见明显占位性病变，腹膜后未见肿大淋巴结。胸部CT：双肺野清晰，未见明显结节及实变影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常。

3.病理检查：腹腔穿刺抽取腹水300ml，腹水细胞学检查提示：可见异型细胞，倾向间皮瘤。为明确诊断，行超声引导下腹腔肿块穿刺活检术，病理结果回报：（腹腔肿块）符合恶性间皮瘤，上皮样型。免疫组化：CK（+），Calretinin（+），WT-1（+），CK5/6（+），Ki-67x约30%。

（五）疾病诊断与分期

根据患者症状、体征及辅助检查结果，诊断为：腹膜恶性间皮瘤（上皮样型，Ⅲ期）。

（六）心理社会评估

患者及家属对疾病认知程度较低，得知诊断为恶性肿瘤后，患者出现明显焦虑情绪，表现为失眠、情绪低落，担心手术效果及预后。家属积极陪同患者就诊，经济状况良好，能承担治疗费用，社会支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断

（1）慢性疼痛：与腹腔肿块压迫及侵犯腹膜有关。

（2）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退有关。

（3）焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

（4）知识缺乏：缺乏腹膜间皮瘤疾病相关知识及术前准备知识。

（5）有体液过多的风险：与腹腔积液有关。

2.护理目标

（1）患者术前疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。

（2）患者术前营养状况得到改善，白蛋白水平≥35g/L，体重稳定或略有增加。

（3）患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗护理。

（4）患者及家属掌握腹膜间皮瘤疾病相关知识及术前准备要点。

（5）患者腹腔积液得到有效管理，腹胀症状减轻。

3.护理措施方向

针对疼痛、营养、焦虑、知识缺乏及体液过多风险等问题，制定相应护理措施，包括疼痛评估与干预、营养支持、心理护理、健康宣教及腹腔积液护理等。

（二）术后护理计划与目标

1.护理诊断

（1）潜在并发症：出血、感染、肠瘘、腹腔积液、深静脉血栓形成等。

（2）急性疼痛：与手术创伤有关。

（3）营养失调：低于机体需要量与手术创伤、术后禁食、肿瘤消耗有关。

（4）清理呼吸道无效：与术后疼痛不敢咳嗽、卧床活动减少有关。

（5）活动无耐力：与手术创伤、失血、营养不足有关。

（6）有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、活动减少有关。

2.护理目标

（1）患者术后未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理。

患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。

患者术后营养状况逐渐改善，顺利过渡到正常饮食，体重逐渐恢复