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腹腔镜下胃修补术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者王某，男性，52岁，因“上腹部持续性疼痛6小时，加重伴恶心呕吐2小时”于2025年5月12日15:00急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，步入病房。自述既往有“胃溃疡”病史8年，未规律服药治疗；高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者缘于6小时前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴食欲减退，未予重视。2小时前疼痛突然加重，转为剧烈绞痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，不含咖啡样物及胆汁。发病以来，患者未进食水，排便排气正常，尿量约400ml，精神状态差，体力明显下降。

（三）体格检查

体温38.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，体重65kg，身高172-。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹部压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-05-1215:30）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血生化（2025-05-1215:40）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.8mmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐85μmol/L，钠1xmmol/L，钾3.5mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。淀粉酶（血）：120U/L（参考值0-90U/L），淀粉酶（尿）：350U/L（参考值0-400U/L）。血气分析（2025-05-1216:00）：pH7.35，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-2mmol/L，HCO??22mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位X线片（2025-05-1215:50）：膈下可见游离气体，考虑消化道穿孔可能。腹部超声（2025-05-1216:10）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内可见少量液性暗区，最深约2.5-。胃镜检查（2025-05-1216:30）：胃窦部前壁可见一大小约0.8-×1.0-溃疡穿孔，周围黏膜充血水肿，覆黄白苔，穿孔边缘较整齐。

（五）术前诊断与手术方式

术前诊断：1.胃窦溃疡穿孔；2.急性弥漫性腹膜炎；3.高血压病2级（很高危组）。患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年5月12日19:00在全身麻醉下行“腹腔镜下胃修补术+腹腔冲洗引流术”。手术过程顺利，术中见胃窦部前壁穿孔，直径约0.8-，腹腔内有少量脓性渗出液，约100ml，行穿孔修补后用生理盐水5000ml冲洗腹腔，放置腹腔引流管1根于盆腔。手术历时120分钟，术中出血约50ml，术中补液1000ml，尿量约200ml。术后患者安返PACU，清醒后于21:30转入普通外科病房。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划

1.病情监测：密切监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），每30分钟测量1次，观察腹痛性质、部位、程度变化及腹部体征情况，记录呕吐物的性质、量、颜色。监测血常规、血生化、血气分析等指标变化，及时发现感染加重、电解质紊乱等情况。

2.疼痛护理：评估患者疼痛评分（采用NRS评分法），入院时疼痛评分为8分，遵医嘱给予禁食水、胃肠减压，减轻胃肠道压力，缓解疼痛；必要时遵医嘱给予镇痛药物，如盐酸哌替啶50mg肌内注射，并观察用药后疼痛缓解情况及不良反应。

3.胃肠道准备：协助患者留置胃管，妥善固定，保持胃管通畅，记录胃液的颜色、性质、量。术前禁食8小时、禁水4小时，术前晚及术晨遵医嘱给予肥皂水灌肠，清洁肠道，减少术中污染及术后腹胀发生的风险。

4.术前准备：完善术前相关检查，如心电图、胸片等；备皮（上腹部及会阴部皮肤），更换手术衣；遵医嘱术前30分钟给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静；监测血糖、血压变化，控制血压在