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腹腔淋巴结切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女性，52岁，因“反复腹痛3月余，加重伴腹胀1周”于2025年6月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，无放射痛，与饮食无明显关联，自行服用“胃药”（具体不详）后症状稍缓解，未予重视。1周前腹痛加重，转为持续性胀痛，伴腹胀，进食后明显，偶有恶心，无呕吐、发热、黄疸及黑便等症状。为求进一步诊治，就诊于我院，门诊行腹部CT检查提示：腹腔内多发淋巴结肿大，最大约2.5-×1.8-，考虑恶性可能，遂以“腹腔淋巴结肿大性质待查”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重近3个月下降约5kg。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史及输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L32%，Hb120g/L，PLT230×10?/L；生化全套：ALT35U/L，AST30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L）均正常；肿瘤标志物：CEA2.5ng/ml，CA19-930U/ml，CA12520U/ml，均在正常范围内。

2.影像学检查：腹部CT（2025年6月14日，我院门诊）：腹腔内可见多发淋巴结肿大，以肠系膜根部及腹膜后为主，最大约2.5-×1.8-，边界欠清，增强扫描呈轻度强化；肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双肾未见明显异常；胃肠道未见明显扩张及占位性病变。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）护理评估

1.生理评估：患者目前主要症状为上腹部持续性胀痛，影响食欲及睡眠；营养状况中等，近3个月体重下降5kg，存在轻度营养风险；各项实验室检查及影像学检查提示腹腔多发淋巴结肿大，需进一步明确诊断。

2.心理评估：患者因对疾病性质不明确，担心为恶性肿瘤，表现出焦虑情绪，入院后频繁向医护人员询问病情，对手术及预后存在担忧。

3.社会支持评估：患者家属陪伴入院，家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但对疾病相关知识了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.生理维度：患者术前疼痛得到有效缓解，睡眠质量改善；术后生命体征平稳，伤口愈合良好，无感染、出血等并发症发生；引流管通畅，顺利拔除；胃肠道功能恢复正常，营养状况得到改善；术后活动能力逐步恢复，顺利出院。

2.心理维度：患者焦虑情绪得到缓解，对疾病及手术有正确认识，能积极配合治疗及护理。

3.社会支持维度：患者及家属掌握疾病相关知识及术后康复要点，能为患者提供良好的家庭支持。

（二）护理计划

1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取非药物止痛措施，如舒适体位、放松训练等，缓解患者疼痛。

2.营养支持护理：评估患者营养状况，给予高热量、高蛋白、易消化饮食；若患者食欲差，遵医嘱给予肠内营养制剂；术前12小时禁食、4小时禁饮，做好胃肠道准备。

3.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听患者诉求，向患者及家属讲解疾病相关知识、手术方法、术后注意事项及成功案例，缓解患者焦虑情绪。

4.术前准备护理：完成术前各项检查；做好皮肤准备、胃肠道准备、呼吸道准备；术前宣教，指导患者进行术后有效咳嗽、咳痰及床上活动训