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腹主动脉导管溶栓个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发双下肢麻木、疼痛4小时，加重伴活动受限1小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在7-8mmol/L；冠心病病史5年，2022年行冠状动脉支架植入术（具体部位及数量不详），术后规律服用阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）现病史

患者入院前4小时无明显诱因出现双下肢麻木，以双侧小腿为主，伴轻微胀痛，无发热、胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀。患者未予重视，自行休息后症状无缓解。1小时前上述症状明显加重，双下肢疼痛剧烈，呈持续性刺痛，无法站立及行走，伴皮肤温度降低，遂由家属送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L，D-二聚体3.5mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）；血生化：肌酐115μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖8.9mmol/L；心肌酶谱、肌钙蛋白均正常。急诊行腹主动脉CTA检查示：腹主动脉下段（肾动脉下方约2-处）可见长约5-的血栓影，管腔狭窄约80%，双侧髂动脉及gu动脉起始段可见少量附壁血栓，双下肢动脉血流尚可。急诊以“腹主动脉血栓形成”收入血管外科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

专科评估：双下肢皮肤温度明显降低，双侧膝关节以下皮温冰凉，左侧较右侧明显；双侧足背动脉、胫后动脉搏动减弱，左侧足背动脉搏动未触及；双下肢皮肤颜色苍白，左侧小腿皮肤可见散在青紫斑；双下肢感觉减退，以左侧小腿及足部为著，痛觉过敏；双侧踝关节活动受限，左侧下肢肌力3级，右侧下肢肌力4级。直腿抬高试验阴性，病理反射未引出。

（四）心理社会评估

患者因突发下肢剧烈疼痛、活动受限，担心病情严重程度及预后，出现明显焦虑、恐惧情绪，频繁询问医护人员病情，情绪不稳定。家属对疾病认知不足，表现出紧张、担忧，希望得到及时有效的治疗和护理。患者家庭经济条件尚可，家属支持系统良好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

急性疼痛：与腹主动脉血栓形成导致下肢缺血缺氧有关。

组织灌注不足：与腹主动脉管腔狭窄、血栓形成导致下肢血液循环障碍有关。

有出血的风险：与导管溶栓治疗使用溶栓药物有关。

焦虑/恐惧：与突发疾病、疼痛剧烈及担心预后有关。

知识缺乏：与对腹主动脉血栓形成及导管溶栓治疗的相关知识不了解有关。

有皮肤完整性受损的风险：与下肢缺血缺氧、活动受限有关。

潜在并发症：感染、血栓脱落、急性肾损伤、溶栓后再狭窄等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）

患者双下肢疼痛明显缓解，疼痛评分由入院时的8分（NRS评分法）降至3分以下。

双下肢皮肤温度逐渐回升，膝关节以下皮温恢复至正常范围，双侧足背动脉、胫后动脉搏动可触及，左侧足背动脉搏动明显改善。

无出血倾向，凝血功能指标维持在安全范围。

患者焦虑、恐惧情绪有所缓解，能积极配合治疗和护理。

患者及家属了解腹主动脉血栓形成及导管溶栓治疗的基本知识。

2.长期目标（入院4-14天）

患者双下肢血液循环恢复正常，皮肤温度、颜色正常，感觉及肌力恢复正常，能自主站立及行走。

顺利完成导管溶栓治疗，无严重并发症发生。

患者及家属掌握疾病康复期的自我护理知识和技能。

患者心理状态稳定，积极面对疾病，恢复正常生活信心。

（三）护理措施计划

根据上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划，涵盖病情观察、用药护理、体位与活动护理、心理护理、健康教育、并发症预防等方面，确保护理工作有序、有效地开展。

三