肝囊肿穿刺引流术个案护理.docxVIP

肝囊肿穿刺引流术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张阿姨，女，65岁，因“右上腹隐痛不适2周，加重1天”于2025年10月15日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP130/85mmHg，体重62kg，身高158-，BMI24.8kg/m2。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在125-135/75-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2周前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，无阵发性加剧，疼痛程度较轻，可忍受，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无发热、寒战，无皮肤、巩膜黄染。当时未予重视，未行特殊处理。1天前上述腹痛症状加重，疼痛VAS评分由3分升至6分，影响夜间睡眠，遂来我院就诊。门诊行腹部超声检查示：肝右叶可见一大小约8.5-×7.2-无回声区，边界清，形态规则，内透声可，考虑肝囊肿。为进一步治疗，门诊以“肝囊肿”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，血红蛋白128g/L，血小板计数210×10?/L。肝功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13.3μmol/L（参考值0-14μmol/L），白蛋白39.5g/L（参考值35-50g/L），球蛋白28g/L（参考值20-35g/L）。肾功能：肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。肿瘤标志物：甲胎蛋白2.5ng/ml（参考值0-7ng/ml），癌胚抗原1.8ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA19-912U/ml（参考值0-37U/ml）。

2.影像学检查：腹部超声（2025年10月15日，我院门诊）：肝右叶探及一大小约8.5-×7.2-无回声区，边界清晰，形态规则，壁薄光滑，内透声好，后方回声增强，CDFI示其内及周边未见明显血流信号；余肝实质回声均匀，肝内血管走行清晰，门静脉内径1.0-。胆囊大小正常，壁不厚，内透声好，胆总管内径0.6-。胰腺、脾脏未见明显异常。腹部CT平扫+增强（2025年10月16日，我院）：肝右叶见一类圆形低密度灶，大小约8.8-×7.5-，边界清，密度均匀，CT值约8Hu，增强扫描动脉期、门脉期及延迟期均无强化，考虑肝囊肿；肝内外胆管无扩张，胆囊不大，壁薄，内未见结石。胰腺、脾脏形态密度未见异常，腹膜后未见肿大淋巴结。

（五）疾病诊断与治疗原则

1.诊断：肝囊肿（肝右叶，8.8-×7.5-）；高血压2级（很高危组）；2型糖尿病。

2.治疗原则：患者肝囊肿较大（＞8-），且出现右上腹隐痛不适症状，具备穿刺引流指征，无明显禁忌证。予完善相关术前检查，控制血压、血糖在适宜范围后，行超声引导下肝囊肿穿刺抽液+硬化治疗术。术后给予止血、预防感染、补液、监测生命体征及病情变化等治疗护理措施。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：焦虑与担心手术效果及术后恢复有关；知识缺乏：缺乏肝囊肿穿刺