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协和医科知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________科室：________床号：________入院日期：________诊断：________（经临床检查、实验室检验及影像学评估，目前初步诊断为：________）

一、拟实施诊疗措施的详细说明

根据您当前的病情评估（具体依据包括：________检查结果提示________；________检验报告显示________；结合________症状及________体征），经科室病例讨论（参与医师包括：________主任医师、________副主任医师、________主治医师），综合循证医学证据（参考指南：《________诊疗指南（2023版）》《________专家共识（2022）》），建议实施以下诊疗措施：

（一）主要诊疗措施名称及目的

拟实施：________（如“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查术”“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”“肿瘤根治性切除术+区域淋巴结清扫术”等具体术式或治疗方案）。

实施目的：________（需具体说明，如“切除病变胆囊以消除反复胆绞痛及胆道感染风险；探查胆总管以明确是否存在结石并解除胆道梗阻；改善肝功能及消化功能”“通过支架置入恢复冠状动脉血流，缓解心肌缺血，降低急性心肌梗死发生风险”“完整切除肿瘤组织，清扫区域淋巴结以评估肿瘤分期，提高5年生存率”等）。

（二）诊疗措施的具体操作流程

1.术前/治疗前准备：需完成________（如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部CT、心脏超声、肺功能等）检查以评估全身状况；需进行________（如肠道准备、皮肤备皮、禁食禁水、药物过敏试验、抗凝药物调整等）预处理；可能需签署________（如麻醉同意书、输血/血液制品同意书、特殊耗材使用同意书等）相关文件。

2.操作/手术步骤：以________（术式）为例，具体流程为：

（1）麻醉方式：采用________（如全身麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉联合镇静等），麻醉医师将根据您的年龄、体重、基础疾病（如高血压、糖尿病、心脏病史）调整麻醉方案。

（2）切口/入路：选择________（如脐下1cm、右锁骨中线肋缘下2cm等）作为观察孔，________（如剑突下、右腋前线肋缘下等）作为操作孔，切口长度约________cm；或通过________（如桡动脉、股动脉）穿刺建立血管通路。

（3）关键操作：________（如分离胆囊三角，确认胆囊管、肝总管及胆总管解剖关系；游离胆囊并电凝止血；使用可吸收夹闭胆囊管及胆囊动脉；经胆道镜探查胆总管并取石；支架通过导丝推送至冠状动脉狭窄段并释放等）。

（4）术后/治疗后处理：手术结束后需转入________（如麻醉恢复室、重症监护室、普通病房）观察；需监测________（如生命体征、引流液性状及量、心电图、心肌酶谱、意识状态等）；需使用________（如抗生素预防感染、抑酸护胃药物、抗凝抗血小板药物、镇痛药物等）；可能需留置________（如腹腔引流管、T管、导尿管、血管鞘等），预计留置时间________天。

二、替代诊疗方案及利弊分析

除上述建议方案外，目前可选择的替代方案包括但不限于以下选项，具体利弊分析如下：

（一）方案一：________（如“保守治疗”“药物治疗”“开放手术”等）

-适用条件：________（如胆囊炎症较轻、无反复胆绞痛发作；肿瘤分期较晚无法耐受手术；冠状动脉狭窄程度70%且无明显心肌缺血症状等）。

-具体措施：________（如禁食水、静脉补液、抗感染（________抗生素）、解痉（________药物）、利胆（________药物）治疗；规律服用________（如抗血小板、调脂、扩冠药物）；通过传统开腹方式完成胆囊切除等）。

-预期效果：________（如控制当前炎症，缓解症状，但无法消除胆囊结石复发及胆囊炎再发风险；稳定冠状动脉血流，延缓斑块进展，但无法完全解除狭窄；避免腹腔镜手术相关并发症，但手术创伤大、恢复慢等）。

-潜在风险：________（如保守治疗期间可能出现胆囊坏疽、穿孔、胆汁性腹膜炎；药物治疗可能出现胃肠道反应、肝肾功能损伤；开放手术切口感染率高（约________%）、术后疼痛明显、住院时间延长（较腹腔镜手术延长________天）等）。

（二）方案二：________（如“经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石”“射频消融治疗”“姑息性手术”等）

-适用条件：________（如胆总管结石合并胆囊结石但无法耐受手术；肿瘤位置特殊无法根治切除