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临终关怀服务规范(医院护理管理制度)

一、服务对象界定与准入标准

本规范所指临终关怀服务对象为经多学科团队评估确认进入疾病终末期、预期生存期≤6个月（参照世界卫生组织终末期疾病评估标准），且自愿选择以舒缓治疗、提升生活质量为核心目标的患者。具体准入条件如下：

1.医学评估：经主治医生、安宁疗护专科医生共同确认，患者所患疾病（如恶性肿瘤晚期、终末期心/肺/肝/肾疾病、神经退行性疾病终末期等）已无法通过根治性治疗逆转，现有治疗手段仅能维持基本生命体征或加速进入终末期。

2.心理与意愿评估：患者具备清晰认知能力时，需本人签署《临终关怀服务知情同意书》；认知障碍患者需由法定代理人（配偶、子女或委托监护人）签署，同时结合患者既往表达的治疗意愿（如预立医疗照护计划）综合判定。

3.社会支持评估：患者家属（或主要照护者）同意配合服务计划，具备基本照护能力或愿意接受培训，无因家庭矛盾导致服务无法实施的情形。

二、服务目标与核心原则

临终关怀服务以“提高终末期患者生存质量，维护生命尊严，协助患者平静、有意义地度过最后阶段”为总目标，具体分解为：

-患者层面：控制疼痛及其他躯体症状（如呼吸困难、恶心呕吐、乏力），缓解焦虑、抑郁等心理不适；支持患者完成未竟事宜（如与亲友告别、回顾人生经历）；尊重患者生活习惯（如饮食偏好、宗教信仰），保障其参与医疗决策的权利。

-家属层面：提供照护技能指导（如体位管理、清洁护理），缓解照护压力；开展哀伤辅导，帮助家属适应角色转变；协助处理患者身后事宜（如法律文件准备、殡葬协调），降低突发应激事件风险。

核心原则包括：①以患者为中心，优先满足其生理、心理及灵性需求；②症状控制优先于疾病治疗，避免过度医疗；③尊重患者及家属的文化背景与宗教信仰；④多学科团队协作（医生、护士、心理师、社工、志愿者），动态调整服务方案。

三、服务内容与操作规范

（一）生理照护

1.症状评估与干预

-疼痛管理：采用数字评分法（NRS-11）或面部表情量表（FPS-R）进行动态评估（至少每日1次，疼痛加剧时即时评估）。遵循WHO三阶梯镇痛原则：轻度疼痛（1-3分）首选非阿片类药物（如对乙酰氨基酚）+辅助药物（如抗抑郁药）；中度疼痛（4-6分）使用弱阿片类药物（如可待因）+非阿片类药物；重度疼痛（7-10分）采用强阿片类药物（如吗啡），剂量个体化调整。非药物干预包括经皮电刺激、冷敷/热敷、按摩（避开骨突部位）及音乐放松训练（每日2次，每次20分钟）。

-呼吸困难管理：评估呼吸频率、深度及辅助呼吸肌使用情况，记录血氧饱和度（SPO?）。保持环境通风，协助患者取半卧位或前倾坐位；低氧血症患者予低流量吸氧（1-2L/min），避免高流量导致二氧化碳潴留；焦虑相关呼吸困难可联合使用小剂量苯二氮?类药物（如劳拉西泮0.5-1mg口服）及呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸，每日3次，每次10分钟）。

-其他症状干预：恶心呕吐首选5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼8mg静脉注射），并排除肠梗阻等器质性病因；便秘需综合干预（调整饮食、腹部按摩、缓泻剂如乳果糖15-30ml/日），避免使用强刺激性泻药；乏力患者需评估贫血、电解质紊乱等可逆因素，针对性纠正，同时减少不必要的护理操作，保证休息。

2.基础护理

-体位管理：每2小时协助翻身1次（截瘫或严重营养不良患者每1小时翻身），使用气垫床或减压垫，骨突部位（骶尾、髋部、踝部）涂抹赛肤润预防压疮。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，观察皮肤有无发红、破损（Braden量表评分≤12分时启动压疮高危护理方案）。

-营养支持：优先经口进食，根据患者口味调整饮食（如软食、流质），少量多餐（每日6-8餐）；吞咽困难者予糊状食物，喂食时头偏向一侧，喂食后保持坐位30分钟；无法经口进食者，评估鼻饲或经皮胃造瘘（PEG）可行性（需家属签署知情同意），鼻饲时抬高床头30°，每次输注量≤200ml，间隔≥2小时，输注前后用20ml温水冲管。

-排泄护理：尿失禁患者使用吸收性好的纸尿裤，每日清洁会阴部2次（温水清洗，软毛巾轻拭），涂抹护臀霜；便秘患者可予开塞露10-20ml纳肛（避免频繁使用），或低压灌肠（0.9%氯化钠溶液100-200ml）；留置导尿者每日清洁尿道口2次，观察尿液颜色、量及浑浊度（如出现血尿、絮状物，立即报告医生）。

（二）心理与灵性照护

1.心理评估与干预

-评估工具：使用医院焦虑抑郁量表（HADS）、简易心理状态检查（MMSE）进行筛查，重点关注否认期（拒绝接受病情）、愤怒期（抱怨治疗或家属）、讨价还价期（寻求偏方/奇迹）、抑郁期（情绪低落、沉默）、接