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临床各科查对制度

患者身份识别与信息核对是医疗安全的核心环节，贯穿临床诊疗全过程。为有效防范因查对失误导致的医疗风险，保障患者安全，结合《医疗质量安全核心制度要点》及各科诊疗特点，制定以下全流程查对制度，覆盖门诊、急诊、病房、手术室、药房、检查检验等所有临床场景，明确各环节操作规范与责任主体。

一、患者身份识别查对

所有诊疗操作前必须进行患者身份双向核对，禁止仅以房间号、床号作为识别依据。

1.门诊患者：接诊医师、护士需核对患者就诊卡（或电子健康码）与本人信息，重点核对姓名、年龄、身份证号（或医保卡号）；对儿童、老年认知障碍、语言沟通障碍患者，需额外核对陪诊人员提供的身份信息并签字确认；注射、换药、治疗等操作前，需再次核对患者腕带（无腕带时核对就诊卡）与操作单信息，确认无误后方可执行。

2.急诊患者：对意识清醒者，由患者自述姓名并与挂号信息核对；意识障碍、醉酒、无名氏患者，需通过陪送人员、身份证（钱包/手机）、急诊预检分诊记录三重核对，在病历中注明“身份未确认”并标记醒目标识；抢救过程中执行任何操作前，需由执行护士与在场医师共同核对患者信息，使用“床旁核对+系统核查”双路径确认。

3.住院患者：入院时由责任护士为患者佩戴防脱落腕带（内容包括姓名、性别、年龄、住院号、诊断、过敏史），腕带信息需与住院证、电子病历同步核对；每日晨间护理时检查腕带完整性及信息准确性，发现破损或信息错误立即更换；所有诊疗操作（包括治疗、检查、给药、输血、手术）前，护士需执行“双人核对+患者自述”流程（昏迷、儿童等无法自述者由家属代述），核对内容包括姓名、住院号、床号、操作项目，核对结果与电子系统信息一致后方可执行。

二、医嘱查对制度

医嘱执行须遵循“双人核对、分级审核、全程追溯”原则，电子医嘱与纸质医嘱均需严格查对。

1.日常医嘱处理：护士接收医师开具的电子医嘱后，需由主班护士与责任护士双人核对，重点核对医嘱内容（包括药品名称、剂量、用法、频次）、患者信息（姓名、住院号）、医师签名（电子签名需验证）；核对无误后在系统中确认“已核对”，纸质医嘱需同步打印并双人签字；对模糊、错误或有疑问的医嘱（如剂量超出常规范围、用法不明确），立即联系开单医师核实，禁止擅自执行。

2.夜间及节假日医嘱：值班护士接收临时医嘱后，须与值班医师共同核对患者信息及医嘱内容，抢救患者时执行“边执行边核对”，但需在抢救结束后30分钟内补全双人核对记录；对新入院患者的首份医嘱，需同时核对入院诊断与医嘱的匹配性（如手术患者是否开具术前准备医嘱）。

3.特殊医嘱查对：手术医嘱需核对手术名称、部位、时间、麻醉方式，与手术通知单、患者腕带信息一致；输血医嘱需核对血型、血量、输血成分，与输血申请单、电子病历血型记录一致；化疗、高警示药品医嘱需核对患者体表面积、药物配伍禁忌，由责任护士与主管药师双人审核后执行。

三、用药安全查对

严格执行“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法），覆盖药品领取、摆药、核对、给药全流程。

1.药品领取与存储：药房发药时，药师需核对领药单与患者信息（姓名、住院号）、药品信息（名称、规格、数量、有效期），打印药品标签并粘贴于药袋（瓶）；病房护士领药时，需双人核对药品标签与电子医嘱，重点检查药品外观（如注射剂有无浑浊、片剂有无裂片）、有效期（近1月到期药品单独登记），无误后签字确认；毒麻药品、高警示药品需专柜上锁、双人管理，领取时核对专用账册与实际数量，使用后空安瓿（药瓶）需返回药房核销。

2.摆药与核对：摆药护士需根据医嘱逐人、逐药核对，同一患者多组药液需分开放置并标记；摆药后由第二人核对，重点核对患者姓名、药名（通用名与商品名）、剂量（如胰岛素单位与毫升换算）、溶媒（如头孢类药物是否用生理盐水）、配伍禁忌（如维生素C与氨苄西林钠）；静脉输液需在输液卡上标注药物名称、剂量、滴速，由核对护士签字确认。

3.给药操作：执行口服药时，护士携药到床旁，核对患者身份后监督服药，确认药物服下（昏迷患者鼻饲时需核对胃管位置）；静脉注射时，需再次核对液体瓶签、输液卡、患者腕带，对易过敏药物（如青霉素、碘造影剂），需核对皮试结果并询问患者近期过敏史；输液过程中，每30分钟巡视1次，观察患者反应及液体剩余量，更换液体时再次核对瓶签与输液卡。

四、手术安全查对

严格执行《手术安全核查制度》，分“术前、术中、术后”三个阶段进行三方核对（手术医师、麻醉医师、手术室护士）。

1.术前核查：患者进入手术室前，病房护士与手术室接患者护士核对身份（腕带、病历）、手术信息（名称、部位、侧别）、术前准备（禁食禁饮、备皮、影像学资料）、特殊物品（义齿、首饰、影像学胶片），双方签字确认；进入