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腹腔镜小肠造口术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，58岁，因“反复腹痛、腹胀3月余，加重伴停止排气排便2天”于2025年6月10日急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T37.2℃，P92次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m2。患者既往有“2型糖尿病”病史8年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认烟酒不良嗜好，已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担医疗费用。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，疼痛程度较轻，可忍受，伴腹胀，进食后症状加重，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无腹泻、便血等不适。曾在当地医院就诊，行腹部超声检查提示“腹腔积液（少量）”，给予“奥美拉唑、多潘立酮”等药物治疗后症状稍缓解，但仍反复发作。2天前患者腹痛、腹胀症状突然加重，腹痛转为全腹持续性胀痛，伴停止排气排便，无恶心、呕吐，无发热。为求进一步诊治，急诊来我院，门诊行腹部立位X线片提示“肠梗阻”，遂以“急性肠梗阻”收入我科。

（三）身体评估

腹部查体：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹压痛，以脐周为著，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。肛门指检：肛门括约肌功能正常，直肠空虚，未触及肿物，指套退出无染血。

其他系统评估：意识清晰，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，血尿素氮6.8mmol/L，血肌酐75μmol/L，葡萄糖8.2mmol/L，钾3.3mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.5g/L。

2.影像学检查：腹部立位X线片：可见多个气液平面，提示肠梗阻。腹部CT平扫+增强：小肠肠管明显扩张，可见气液平面，部分肠壁增厚，增强扫描可见强化，考虑小肠肿瘤伴肠梗阻可能性大；腹腔内可见少量积液。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者主诉腹痛评分为6分，属于中度疼痛，疼痛性质为胀痛，主要位于脐周。

2.营养评估：患者近3个月因腹痛、腹胀进食减少，体重较前下降约3kg，白蛋白32g/L，提示轻度营养不良。

3.心理评估：患者因突然出现肠梗阻症状，担心病情严重程度及手术效果，表现为焦虑、紧张，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分18分，属于中度焦虑。

4.自理能力评估：采用Barthelx评分，患者目前因腹痛、腹胀，活动受限，评分65分，属于中度依赖。

5.造口相关评估：患者目前尚未行造口术，需术前向患者及家属讲解造口相关知识，评估患者及家属对造口的接受程度及学习能力。患者家属表示愿意积极配合，患者虽有担忧，但表示会努力接受。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断

（1）急性疼痛：与肠梗阻导致肠管扩张、肠壁缺血有关。

（2）营养失调：低于机体需要量与进食减少、肠道吸收障碍有关。

（3）焦虑：与担心病情及手术效果有关。

（4）知识缺乏：缺乏腹腔镜小肠造口术术前准备及术后护理相关知识。

（5）有体液不足的风险：与肠梗阻导致呕吐、禁食水有关。

2.护理目标

（1）患者术前疼痛评分降至3分以下。

（2）患者术前营养状况得到改善，白蛋白水平维持在30g/L以上。

（3）患者焦虑情绪缓解，HAMA评分降至10分以下。

（4）患者及家属能够掌握腹腔镜小肠造口术术前准备及术后护理相关知识，掌握率达90%以上。

（5）患者术前体液平衡得到维持，电解质紊乱纠正，尿量维持在30ml/h以上。

3.护理措施计划

（1）疼痛护理：遵医嘱给予解痉止痛药物，