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腹膜外病损切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“发现右侧腰腹部包块3月余，伴间断隐痛1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无意中触及右侧腰腹部一质硬包块，约鸡蛋大小，无明显疼痛、发热、恶心呕吐等不适，未予重视。1周前开始出现包块区域间断性隐痛，呈胀痛感，无放射痛，休息后可稍缓解，夜间无明显加重。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行腹部超声检查提示：右侧腹膜外可见一大小约6.5-×5.2-×4.8-的低回声占位，边界尚清，形态欠规则，内部回声不均匀，CDFI可见少量血流信号。门诊以“右侧腹膜外占位性病变”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。10年前曾行“胆囊切除术”，术后恢复良好。否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无职业暴露史。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

（三）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，右侧腰腹部可触及一大小约7-×6-的包块，质硬，边界尚清，活动度差，轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数215×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38.5g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/mL，糖类抗原125（CA125）18.5U/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）22.3U/mL，均在正常范围内。

2.影像学检查：腹部增强CT：右侧腹膜外间隙可见一大小约6.8-×5.5-×5.0-的软组织肿块，边界尚清，平扫CT值约35HU，增强扫描动脉期轻度强化，CT值约48HU，静脉期及延迟期强化程度略有增加，CT值约55HU，肿块与右侧腰大肌、腹膜后血管分界尚清，未见明显侵犯，腹腔内未见积液，肝脾胰双肾未见明显异常。腰椎MRI：右侧腹膜外肿块信号不均匀，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描呈不均匀强化，未见明显腰椎骨质破坏。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查：FEV1/FVC85%，FEV1占预计值88%，肺通气功能正常。

（五）入院诊断与病情评估

入院诊断：1.右侧腹膜外占位性病变（性质待定：神经源性肿瘤可能性大）；2.高血压病2级（很高危组）。

病情评估：患者目前生命体征平稳，血压控制良好，右侧腰腹部包块伴间断隐痛，无其他明显不适。辅助检查提示肿块位于腹膜外间隙，边界尚清，与周围重要结构分界尚清，无明显远处转移征象。患者既往有高血压病史，但控制稳定，心肺功能良好，无严重基础疾病，具备手术指征，无明显手术禁忌证。患者及家属对病情较为担忧，对手术治疗存在一定顾虑，需加强心理疏导。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理目标