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腹内病损穿刺活检个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“右上腹隐痛不适2月余，加重1周”于2025年10月12日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpobid），血糖控制尚可；高血压病史5年，血压最高达150/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgpoqd），血压维持在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，无放射痛，与饮食、体位无明显关系，偶伴腹胀，无恶心、呕吐，无发热、黄疸，无腹泻、便秘。自行口服“胃药”（具体不详）后症状无明显缓解。1周前上述腹痛症状加重，疼痛VAS评分由3分升至5分，夜间偶因疼痛影响睡眠，遂来我院就诊。门诊行腹部超声检查提示：肝右叶见一大小约3.5-×4.2-低回声占位，边界欠清，内部回声不均，CDFI示其内可见少许血流信号。为进一步明确诊断，门诊以“肝占位性病变”收入我科。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）58U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）45U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5s（参考值10-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）32.5s（参考值25-35s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L）；血糖：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）25.8ng/mL（参考值0-20ng/mL），癌胚抗原（CEA）5.2ng/mL（参考值0-5ng/mL），CA19-935U/mL（参考值0-37U/mL）。

2.影像学检查：腹部增强CT示：肝右叶S6段见一类圆形低密度灶，大小约3.6-×4.3-，动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现，病灶边界欠清，周围可见少许水肿带，肝内外胆管无扩张，胆囊不大，胰腺、脾脏未见明显异常，腹膜后未见肿大淋巴结，未见腹水征。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）评估总结

患者为中年女性，慢性起病，主要表现为右上腹隐痛加重，结合腹部增强CT提示肝右叶占位性病变，考虑肝癌可能性大，但需进一步行穿刺活检明确病理诊断。患者存在2型糖尿病、高血压病史，血糖、血压控制尚可，肝功能轻度异常，凝血功能正常，无明显穿刺禁忌证。患者及家属对病情存在担忧，对穿刺活检术的过程及预后认知不足，存在焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心穿刺活检结果及手术安全性有关。

2.疼痛：与腹内病损及穿刺操作有关。

3.有出血的风险：与穿刺操作损伤血管、患者肝功能轻度异常有关。

4.有感染的风险：与穿刺操作破坏皮肤黏膜屏障有关。

5.知识缺乏：与对腹内病损穿刺活检术的目的、过程、术后注意事项不了解有关。

6.潜在并发症：胆汁漏、气胸、休克等。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理。

2.患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。

3.患者穿刺术后无明显出血发生，或出血能及时发现并处理。

4.患者穿刺术后无感染发生，体温正常，穿刺部位无红肿热痛。

5.患者及家属能掌握腹内病损穿刺活检术的相关知识，能正确配合术后护理。

6.患者无胆汁漏、气胸、休克等并发症发生，或并发症能及时发现并抢救处理。

（三）护理计划要点

1.术前护理：重点做好心理