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腹腔镜肾上腺切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张女士，45岁，汉族，已婚，育有一子，职业为办公室职员。因“发现血压升高3年，反复乏力、肢体麻木1月”入院。患者于3年前无明显诱因出现血压升高，最高达160/100mmHg，在外院诊断为“原发性高血压”，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/90-95mmHg之间。1月前患者无明显诱因出现双侧下肢乏力，伴手足麻木感，活动后加重，休息后稍缓解，无肌肉抽搐、意识障碍等不适。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊查血钾3.0mmol/L，肾上腺超声提示“右侧肾上腺区占位性病变，大小约2.5-×2.0-”，门诊以“右侧肾上腺占位、继发性高血压、低钾血症”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。

（二）主诉与现病史

主诉：发现血压升高3年，反复乏力、肢体麻木1月。

现病史：3年前患者体检时发现血压升高，达160/100mmHg，无头晕、头痛、胸闷、心悸等不适，在外院就诊，完善相关检查后诊断为“原发性高血压”，给予“硝苯地平缓释片20mgbid”口服降压治疗，患者规律服药，血压控制在140-150/90-95mmHg。1月前患者无明显诱因出现双侧下肢乏力，行走时明显，上下楼梯困难，伴手足末端麻木感，偶有肌肉酸痛，无肢体抽搐、僵硬，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻。自行监测血压，发现血压波动较前明显，最高达170/105mmHg，口服降压药后效果不佳。遂至当地医院就诊，查血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；血生化：血钾2.9mmol/L，血钠145mmol/L，血氯100mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L；尿常规未见明显异常。给予“氯化钾缓释片1.0gtid”口服补钾治疗，3天后复查血钾3.1mmol/L，乏力症状无明显改善。为明确病因，转诊至我院，门诊行肾上腺超声检查示：右侧肾上腺区可见一大小约2.5-×2.0-的低回声结节，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。门诊以“右侧肾上腺占位、继发性高血压、低钾血症”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年10月20日，经量中等，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有一子，现年20岁，体健。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史，否认高血压、肿瘤等家族聚集性疾病史。

（四）身体评估

T：36.5℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：155/95mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双侧下肢无水肿，四肢肌力：双上肢5级，双下肢4+级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。手足末端轻度麻木感，无感觉减退或过敏。

（五）辅助检查

1.实验室检查：

（1）血常规（入院当日）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞4.3×1012/L，血红蛋白128g/L，血小板225×10?/L。

（2）血生化（入院当日）：血钾3.0mmol/L，血钠146mmol/L，血氯Xmmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，血糖5.3mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L。

（3）凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间3