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腹腔脓肿切开引流术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，因“持续性上腹部胀痛5天，加重伴发热2天”于2025年3月10日急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。入院时T39.2℃，P112次/分，R24次/分，BP120/80mmHg，体重65kg，身高172-。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性，无放射性疼痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。2天前上述腹痛加重，波及全腹，伴发热，最高体温达39.5℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无腹泻、便血。为求进一步诊治来我院急诊，急诊查血常规示白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比90.2%；腹部超声提示腹腔内可见一大小约8-×6-的不均质回声区，内可见液性暗区，考虑腹腔脓肿。急诊以“腹腔脓肿”收入我科。

（三）既往史

既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.5-7.5mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

T39.2℃，P112次/分，R24次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神差，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛阳性，以右上腹为著，腹肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比90.2%，淋巴细胞百分比7.5%，单核细胞百分比2.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L。

2.血生化（2025-03-10急诊）：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，葡萄糖8.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。

3.腹部超声（2025-03-10急诊）：腹腔内可见一大小约8-×6-的不均质回声区，内可见液性暗区，边界欠清，形态不规则，CDFI示其内未见明显血流信号；肝、胆、胰、脾未见明显异常；腹腔内可见少量液性暗区，最大深度约3-。

4.腹部CT（2025-03-10急诊）：腹腔内见一较大类圆形低密度灶，大小约8.2-×6.1-，CT值约15Hu，边界模糊，增强扫描环形强化，内部无强化；腹腔内可见多发小液平，提示腹腔积液；肠管未见明显扩张及积气。

5.血培养+药敏（2025-03-10入院后）：待回报。

（六）初步诊断

1.腹腔脓肿

2.2型糖尿病

3.腹腔积液

4.轻度肝功能异常

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与腹腔脓肿压迫、炎症刺激有关。

2.体温过高：与腹腔感染有关。

3.营养失调：低于机体需要量与感染消耗、摄入不足有关。

4.有感染加重的风险：与脓肿未引流、机体抵抗力下降有关。

5.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果有关。

6.知识缺乏：缺乏腹腔脓肿切开引流术术前术后护理相关知识。

7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、引流管压迫有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，VAS评分≤3分。

2.患者体温恢复正常，波动在36.5-37.5℃。

3.患者营养状况改善，白蛋白水平≥35g/L，体重稳定或略有增加。

4.患者感染得到控制，白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常，未出现感染扩散迹象。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

6.患者及家属掌握腹腔脓肿切开引流术术前术后护理相关知识。

7.患者皮肤保持完整，未发生压疮及皮肤破损。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，指导患者采取舒适体位，分散注意力缓解疼痛。

2.体温护理：密切监测体温变化，每4小时测